Épicondylite : comprendre le "tennis elbow" et ses traitements

L’épicondylite latérale, ou « tennis elbow », est une douleur de la face externe du coude. Malgré son nom, la majorité des patients concernés ne jouent pas au tennis. Elle guérit le plus souvent sans chirurgie, mais lentement.

Ce que c’est

L’épicondylite est une atteinte de l’attache, sur l’os de la face externe du coude (l’épicondyle latéral de l’humérus), des muscles qui étendent le poignet. Le tendon le plus souvent touché est celui du court extenseur radial du carpe.

Le terme « épicondylite » est historique : il ne s’agit pas d’une véritable inflammation, mais d’une dégénérescence du tendon (tendinose). Elle vient de micro-lésions répétées qui n’ont pas pu cicatriser complètement.

Qui est concerné

Le mécanisme est la répétition de gestes d’extension du poignet et de préhension. Sont plus souvent touchés :

les professions manuelles, les cuisiniers, les musiciens, les personnes travaillant sur ordinateur ;
les sports de raquette (le revers mal exécuté au tennis est un mécanisme classique), le golf, l’escalade ;
les personnes de 35 à 55 ans.

Le bras dominant est le plus souvent atteint, mais les deux coudes peuvent l’être.

Comment le diagnostic est posé

Le diagnostic est clinique dans la grande majorité des cas. La douleur est reproduite à la palpation de l’épicondyle, à l’extension du poignet contre résistance (test de Cozen) ou à l’étirement passif des muscles extenseurs (test de Mill), et parfois en soulevant un objet léger. Elle peut irradier vers l’avant-bras.

L’imagerie complète l’examen mais ne le remplace pas :

les radiographies éliminent une atteinte osseuse ;
l’échographie est l’examen de première intention : elle montre l’épaississement du tendon et les zones dégénératives, et peut guider une infiltration ;
l’IRM est réservée aux formes résistantes ou au bilan avant une opération.

Les traitements non chirurgicaux

La grande majorité des épicondylites guérissent avec un traitement bien conduit, mais la cicatrisation du tendon est lente : de 6 à 18 mois. Le patient doit le savoir pour ne pas se décourager. Les moyens disponibles :

Repos relatif : éviter ou adapter les gestes déclenchants, sans immobilisation stricte prolongée.
Bracelet épicondylien : porté pendant les activités, il décharge l’attache du tendon.
Kinésithérapie : étirements et renforcement excentrique des extenseurs, massages transverses profonds, ondes de choc.
Anti-inflammatoires (comprimés ou crème) : utiles pendant une poussée douloureuse.
Infiltrations : l’effet de la cortisone est en général progressif, en 1 à 4 semaines, parfois plus rapide ; il est temporaire et on ne la répète pas trop souvent. Le PRP (plasma enrichi en plaquettes) vise à stimuler la cicatrisation et peut avoir un intérêt dans les formes chroniques qui ne répondent pas à la cortisone. Je ne pratique pas ces infiltrations moi-même : je vous oriente vers un radiologue ou un médecin du sport, qui les réalise sous échographie.
Adaptation ergonomique : poste de travail, matériel de sport, geste technique.

La chirurgie : exceptionnelle

La chirurgie de l’épicondylite est exceptionnelle. Le plus important est d’avoir une bonne prise en charge non chirurgicale, idéalement avec un médecin du sport, et de lui laisser le temps d’agir : l’évolution habituelle est la guérison spontanée, lente.

Si la douleur n’a pas guéri au bout d’un an environ, je ne me lance pas directement dans une opération. Je cherche d’abord à comprendre pourquoi l’épicondylite n’a pas guéri toute seule, et notamment à rechercher un autre diagnostic. Un exemple est la compression du nerf radial à l’arcade de Frohse, qui peut donner des douleurs comparables à l’épicondylite et ne se traite pas de la même façon. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Si, après cette recherche, une chirurgie est indiquée devant une gêne persistante, je privilégie la voie arthroscopique plutôt que la chirurgie ouverte : l’articulation peut être explorée en entier et la récupération est en général plus rapide. L’intervention :

se fait en ambulatoire, sous anesthésie générale associée à un bloc nerveux ;
dure 30 à 45 minutes, par 2 ou 3 petites incisions ;
consiste à retirer le tissu tendineux dégénéré à son attache sur l’os, et à traiter au passage une lésion de la capsule ou un corps étranger si l’exploration en montre.

Après l’opération

Pansement simple. La mobilisation douce du coude commence dès le lendemain : le coude est l’articulation du membre supérieur qui se raidit le plus facilement après une chirurgie, et une immobilisation prolongée est à éviter.
Du septième jour à un mois : rééducation active, récupération progressive des amplitudes et de la force, sans gestes en force.
De un à trois mois : renforcement progressif et reprise des activités manuelles légères.
Retour au sport : de 3 à 6 mois selon le niveau et l’activité.
Arrêt de travail : de 2 à 3 semaines pour un travail de bureau, de 6 à 12 semaines pour un travail manuel.

Risques et limites

Infection, hématome, lésion d’un nerf ou d’un vaisseau : exceptionnels. Le coude est une zone dense, avec plusieurs nerfs près des orifices d’arthroscopie. Une atteinte nerveuse est rare, mais décrite.
Raideur du coude après l’opération : c’est le risque propre à cette articulation, d’où la mobilisation précoce.
Échec ou récidive, notamment si les gestes déclenchants (activité professionnelle, geste sportif) ne sont pas corrigés.

Aucune opération ne garantit la disparition de la douleur. La récupération fonctionnelle prend de 3 à 6 mois.