Syndrome du lacertus fibrosus

Le syndrome du lacertus fibrosus est une compression du nerf médian au niveau du coude. Le lacertus fibrosus (ou aponévrose bicipitale) est une expansion fibreuse du tendon du biceps, qui s’étale en éventail vers l’avant-bras en croisant le pli du coude. Le nerf médian passe juste en dessous. Quand le lacertus est épaissi ou tendu, il peut comprimer le nerf contre les structures situées plus en profondeur.

C’est une cause de souffrance du nerf médian située plus haut que le syndrome du canal carpien (qui comprime le même nerf au poignet) et que le syndrome du rond pronateur (compression par un muscle situé un peu plus bas). Elle est souvent méconnue, notamment chez les patients qui ont des symptômes du nerf médian sans compression au canal carpien.

Causes et facteurs favorisants

Le lacertus devient compressif quand il est épaissi, de naissance ou par la suite, ou quand il est mis en tension par des flexions répétées du coude ou des mouvements de pronation (la rotation de l’avant-bras paume vers le bas). Sont concernés les sports de raquette, les sports de musculation, les métiers manuels, un biceps très développé, ou une fibrose du lacertus.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique, souvent difficile, et repose sur un faisceau d’arguments.

Les symptômes :

douleurs à la face antérieure du coude, parfois vers l’avant-bras ;
fourmillements dans le pouce, l’index, le majeur et la moitié de l’annulaire côté pouce ;
faiblesse de la pince pouce-index ;
aggravation à la flexion répétée du coude ou à la pronation contre résistance ;
pas de prédominance nocturne, contrairement au canal carpien.

L’examen : douleur à la palpation directe du lacertus, signe de Tinel au pli du coude (fourmillements déclenchés par la percussion du nerf), reproduction des symptômes par la compression directe du lacertus ou par la flexion de l’avant-bras contre résistance, qui tend le lacertus. L’examen recherche aussi un canal carpien associé (Tinel au poignet, test de Phalen). Les deux compressions peuvent coexister.

L’électromyogramme (EMG) peut confirmer la souffrance du nerf médian, localiser la compression et chercher un canal carpien associé. Il peut être normal dans les formes débutantes : un EMG normal n’exclut pas le diagnostic.

L’imagerie n’est pas indispensable. L’échographie du nerf au coude peut montrer un épaississement du nerf sous le lacertus, mais elle dépend de l’opérateur. L’IRM est moins utilisée.

Traitement sans chirurgie

Il est toujours proposé en premier :

repos relatif, en évitant les flexions-extensions répétées du coude et la pronation forcée ;
anti-inflammatoires, en comprimés ou en gel, lors des poussées ;
attelle de repos, le coude légèrement en extension, pour réduire la tension sur le lacertus ;
rééducation : étirements neurodynamiques du nerf médian, exercices de décompression.

Ce traitement se poursuit en général 6 à 12 semaines. En présence d’un déficit moteur d’emblée (perte de force, fonte musculaire), la chirurgie est envisagée plus vite.

Quand une opération est discutée

La libération du lacertus est proposée en cas d’échec du traitement bien conduit (symptômes persistants après 6 à 12 semaines), de déficit moteur (perte de force, fonte du muscle de la base du pouce), ou de compression confirmée à l’EMG avec des signes de souffrance du nerf. Je ne la retarde pas inutilement quand il existe un déficit ou un EMG positif : la récupération est meilleure si la compression est levée avant qu’une atteinte durable du nerf ne s’installe.

Déroulement

L’intervention consiste à sectionner le lacertus par une courte incision (quelques centimètres) au pli du coude. Le nerf médian est suivi sur quelques centimètres en amont et en aval pour vérifier l’absence d’une autre zone de compression. Si le rond pronateur comprime aussi le nerf, il peut être traité dans le même temps.

Anesthésie : locorégionale (bloc du membre supérieur), éventuellement avec une sédation légère. Le cathéter nerveux n’est pas indiqué pour ce geste.
Durée : 20 à 30 minutes, en ambulatoire.

Suites

Jusqu’à 7 jours : pansement simple, mobilisation douce. Éviter la flexion forcée du coude les premiers jours.
De 7 jours à 1 mois : amplitudes retrouvées progressivement, activités légères.
De 1 à 3 mois : reprise progressive des activités manuelles.

La douleur au pli du coude s’améliore en général en quelques jours à quelques semaines. Les fourmillements régressent progressivement. La force revient plus lentement, sur plusieurs semaines à plusieurs mois. L’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines selon l’activité.

Ce qu’on peut en attendre

Les résultats sont bons dans la majorité des cas, quand le diagnostic est correct et que l’opération a lieu avant l’installation d’un déficit moteur sévère. Cela ne vaut pas pour tous les patients.

Limites et risques

Persistance des symptômes : si une compression à un autre niveau n’a pas été traitée, ou si le nerf était déjà atteint de façon irréversible.
Cicatrice sensible : le pli du coude est une zone très sollicitée.
Raideur du coude : la mobilisation précoce est essentielle, et l’immobilisation prolongée est contre-productive.
Infection, hématome : exceptionnels.

En cas de symptômes du nerf médian atypiques (pas de gêne nocturne, douleur au pli du coude, aggravation à la flexion) ou d’échec d’une libération du canal carpien, je recherche systématiquement une compression au coude. La coexistence des deux compressions est possible.

Symptômes

Traitements