Compression du nerf ulnaire

Le syndrome du tunnel cubital est la compression du nerf ulnaire au coude. C’est la deuxième compression nerveuse la plus fréquente du membre supérieur, après le syndrome du canal carpien. Le nerf ulnaire passe à la face interne du coude, dans un défilé ostéo-fibreux — le tunnel cubital — entre la saillie osseuse interne du coude (épicondyle médial) et l’olécrane. À cet endroit, il est vulnérable aux compressions et aux étirements répétés pendant la flexion du coude.

Le nerf ulnaire assure la sensibilité du 4e et du 5e doigt (côté auriculaire) et la motricité de la plupart des petits muscles de la main. Une compression prolongée peut donc avoir des conséquences importantes et parfois irréversibles.

Causes

Compression : appuis répétés ou prolongés sur le coude (bureau, conduite), épaississement du ligament d’Osborne (la principale structure fibreuse qui forme le toit du tunnel), séquelles de fracture du coude.
Étirement : le nerf s’allonge quand le coude se plie. Chez certains patients, le nerf est instable et se déplace en avant de l’épicondyle à la flexion (nerf ulnaire luxant).

Les activités répétées en flexion du coude, les appuis prolongés et le diabète, qui fragilise le nerf, sont des facteurs favorisants.

Diagnostic

L’examen retrouve des fourmillements et un engourdissement du 4e et du 5e doigt, aggravés par la flexion prolongée du coude, et une douleur à la face interne du coude. Le signe de Tinel (fourmillements à la percussion du nerf) est recherché au tunnel cubital, et le test de flexion du coude reproduit les symptômes après 1 à 3 minutes de flexion maximale. Dans les formes évoluées, on observe une perte de force de la poigne, un signe de Froment (faiblesse des muscles interosseux) et une fonte musculaire du bord interne de la main.

L’électromyogramme (EMG) est l’examen de référence : il confirme la compression et évalue sa sévérité. Un EMG normal n’exclut pas le diagnostic dans les formes débutantes.
L’imagerie n’est pas systématique : radiographies en cas de traumatisme ancien, IRM ou échographie du nerf pour visualiser une compression ou un épaississement.

Traitement sans chirurgie

Il est indiqué dans les formes débutantes, sans déficit moteur.

Éviter les facteurs aggravants : supprimer les appuis prolongés sur le coude (repose-bras de bureau, accoudoir de voiture) et adapter les gestes professionnels.
Attelle nocturne, qui maintient le coude en légère flexion (environ 30 à 40°) pour réduire les contraintes sur le nerf.
Anti-inflammatoires lors des poussées.
Rééducation : étirements neurodynamiques du nerf, adaptation des postures.

La limite : une compression sévère non traitée peut évoluer vers une perte de sensibilité définitive et une fonte musculaire. Le traitement conservateur ne suffit pas en cas de déficit moteur ou de compression sévère à l’EMG.

Quand une opération est discutée

L’intervention est discutée en cas d’échec d’un traitement bien conduit (symptômes persistants après 3 à 6 mois), de déficit moteur ou de fonte musculaire, de compression sévère à l’EMG même sans déficit clinique marqué, ou de nerf luxant symptomatique. Les résultats sont meilleurs quand l’opération a lieu avant l’installation d’une fonte musculaire. En pratique, je ne conseille pas d’attendre trop longtemps devant une compression prouvée à l’EMG, même si le déficit moteur est limité : une fois la fonte installée, la récupération est incomplète.

Les deux techniques

Neurolyse simple (décompression sur place) : section du ligament d’Osborne et des structures fibreuses qui compriment le nerf, sans le déplacer. Incision de quelques centimètres à la face interne du coude. C’est mon geste de première intention dans la majorité des cas : moins de dissection, récupération rapide, résultats comparables dans les formes habituelles.
Transposition antérieure : le nerf est libéré sur tout son trajet au coude puis repositionné devant l’épicondyle. Elle supprime la compression et l’étirement à la flexion. Je la réserve au nerf luxant, à la compression sévère ou à l’échec d’une décompression sur place. D’autres chirurgiens y recourent plus largement.

Anesthésie : locorégionale (bloc du membre supérieur), éventuellement avec une sédation légère. Le cathéter nerveux n’est pas systématique pour ce geste ; il peut être discuté selon la douleur attendue.
Durée : 30 à 45 minutes, en ambulatoire.

Suites

Jusqu’à 7 jours : pansement simple, mobilisation douce, pas d’appui sur le coude.
De 7 à 21 jours : toujours pas d’appui sur le coude, mobilisation progressive.
De 1 à 3 mois : reprise progressive des activités. La force revient plus lentement que la sensibilité.

Les fourmillements s’améliorent en général dans les premières semaines. La force et le volume des muscles reviennent plus lentement, sur plusieurs mois. Un arrêt de travail de 2 à 4 semaines est habituel, selon l’activité. La récupération nerveuse est longue et parfois incomplète ; si un déficit moteur persiste à 3-6 mois, une nouvelle intervention peut se discuter.

Ce qu’on peut en attendre

On rapporte des résultats bons dans 85 à 90 % des cas, avec de meilleurs résultats quand la chirurgie précède une fonte musculaire irréversible. Ce chiffre ne garantit pas le résultat chez un patient donné.

Limites et risques

Raideur du coude : c’est l’articulation du membre supérieur la plus sensible à l’enraidissement après une opération. La mobilisation dès le lendemain, dans les limites de la douleur et du pansement, est essentielle.
Persistance ou récidive des symptômes : possible quand le nerf était très abîmé avant l’opération.
Atteinte d’une petite branche sensitive à l’incision (le nerf cutané médial de l’avant-bras), avec une gêne ou des fourmillements au niveau de la cicatrice : très rare.
Infection, hématome : exceptionnels.

Symptômes

Traitements