Neurolyse du nerf ulnaire au coude

La neurolyse du nerf ulnaire au coude libère le nerf lorsqu’il est comprimé dans le tunnel cubital, un passage étroit à la face interne du coude, entre l’épicondyle médial et l’olécrane. À cet endroit, le nerf peut être comprimé (par le ligament d’Osborne ou des tissus fibreux épaissis) et étiré quand le coude se plie.

Deux variantes existent. La neurolyse simple (décompression en place) libère le nerf sans le déplacer. La transposition antérieure le déplace en avant de l’épicondyle médial. Le choix dépend des signes cliniques et des résultats de l’EMG (électromyogramme).

Quand on l’envisage

On propose l’opération quand le traitement non chirurgical (attelle nocturne, éviter les appuis sur le coude, adapter les activités) ne suffit pas, ou quand la compression est trop sévère pour attendre :

fourmillements persistants des 4e et 5e doigts malgré 3 à 6 mois de traitement bien conduit ;
perte de force : poigne faible, faiblesse des muscles interosseux de la main (signe de Froment) ;
fonte musculaire (amyotrophie) de la base du petit doigt ou entre les métacarpiens ;
compression sévère à l’EMG (ralentissement important de la conduction, signes de dénervation) ;
nerf qui saute en avant de l’épicondyle et gêne.

Il vaut mieux ne pas trop attendre. Quand une fonte musculaire est installée, la récupération de la force est incomplète même après l’opération. Une compression sévère ou un déficit moteur non pris en charge peuvent laisser des séquelles définitives.

Déroulement

Anesthésie : locorégionale (bloc axillaire ou du plexus brachial), éventuellement avec une sédation légère. Pas de cathéter nerveux systématique.
Installation : sur le dos, bras écarté sur un appui, avant-bras tourné paume vers le haut ; garrot à la racine du bras.
Mode : ambulatoire dans tous les cas, sortie le soir même.

Neurolyse simple (30 à 45 minutes) : incision de 4 à 6 cm à la face interne du coude ; repérage et protection des petites branches sensitives de l’avant-bras ; ouverture du tunnel ; section du ligament d’Osborne et de toutes les structures fibreuses qui compriment le nerf, depuis l’arcade du triceps jusqu’à l’entrée entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; contrôle de la liberté complète du nerf.

Transposition antérieure (45 à 60 minutes) : même exposition et même libération, puis déplacement du nerf en avant de l’épicondyle médial et fixation dans sa nouvelle position (sous la peau, sous le fascia ou sous le muscle). La transposition sous la peau est la plus simple ; la transposition sous le muscle protège davantage mais est plus invasive.

Neurolyse simple ou transposition

En pratique, je fais d’abord une neurolyse simple dans les formes habituelles : moins de dissection, récupération plus rapide, résultats comparables à ceux de la transposition dans les compressions de sévérité modérée. Je réserve la transposition aux nerfs qui sautent et gênent, aux compressions sévères avec suspicion d’étirement du nerf, et aux récidives après neurolyse simple. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Ce qu’on peut en attendre

Dans les séries, 85 à 90 % des patients ont un bon ou très bon résultat, avec amélioration des fourmillements et de la force. Les résultats sont meilleurs quand l’opération a lieu avant une atteinte nerveuse irréversible.

Favorables : compression légère à modérée à l’EMG, pas de fonte musculaire, opération précoce.
Moins favorables : compression sévère avec dénervation des muscles, fonte musculaire installée, long délai entre les symptômes et l’opération.

La récupération du nerf est lente et parfois incomplète. Les douleurs du coude s’améliorent vite ; les fourmillements des 4e et 5e doigts s’améliorent progressivement sur des semaines à des mois ; la force (poigne, interosseux) revient plus lentement, sur plusieurs mois, et peut rester incomplète si l’atteinte était sévère.

Limites et risques

Persistance ou récidive des symptômes : si le nerf était trop abîmé avant l’opération, ou si une autre compression, non diagnostiquée, existe à un autre niveau.
Atteinte d’une branche sensitive de l’avant-bras (nerf cutané médial) qui passe dans la zone d’incision : engourdissement ou sensations anormales de la face interne de l’avant-bras, souvent temporaires, parfois définitifs. On la repère et on la protège pendant l’opération.
Raideur du coude : risque de toute chirurgie du coude, limité par la mobilisation précoce.
Instabilité du nerf après neurolyse simple : le nerf libéré peut avoir tendance à sauter en avant si une instabilité existait déjà. C’est pourquoi on préfère la transposition quand le nerf saute.
Complications de la transposition : hématome ou souffrance du nerf déplacé, rares.
Infection, hématome : exceptionnels.

Suites opératoires

Jour de l’opération : pansement, glace, sortie le soir.
J0 à J21 : éviter absolument de s’appuyer sur le coude opéré. La mobilisation douce est autorisée et encouragée dès le lendemain.
J7 : consultation de contrôle, retrait des fils ou changement de pansement selon la fermeture.
M1 : contrôle de la récupération (sensibilité, force).
M3 et M6 : contrôles à distance de la récupération musculaire.
Arrêt de travail : 2 à 4 semaines pour un travail de bureau (environ 2 semaines) ; 4 à 6 semaines pour un travail manuel.

En pratique, je demande de bouger le coude dès le lendemain, et la seule vraie contrainte des 3 premières semaines est de ne pas prendre appui sur le coude. Je programme des consultations à 1, 3 et 6 mois pour suivre la récupération du nerf et repérer un éventuel échec qui demanderait une prise en charge complémentaire.

Rééducation

J0 à J21 : mobilisation douce du coude dès J1 (flexion-extension, rotation de l’avant-bras), pas d’appui, glace et drainage pour l’œdème.
J21 à M2 : retour des amplitudes complètes, étirements doux du nerf, rééducation sensitive des 4e et 5e doigts, début du renforcement de la poigne.
M2 à M6 : renforcement progressif de la main et de l’avant-bras, travail de la préhension fine, reprise des activités manuelles et sportives. La récupération musculaire est surveillée à chaque consultation.