Ostéosynthèse de la clavicule

L’ostéosynthèse de la clavicule consiste à remettre en place les fragments d’une clavicule fracturée et à les maintenir par du matériel (plaque et vis, ou fixation entre la clavicule et la coracoïde), le temps que l’os consolide. La plupart des fractures de la clavicule guérissent sans opération : l’ostéosynthèse n’est proposée que dans certaines situations.

Deux principes existent selon le siège de la fracture. Au tiers moyen, la fracture est fixée par une plaque vissée. Au tiers latéral, près de l’acromion, quand les ligaments qui retiennent la clavicule sont rompus, on utilise une plaque adaptée à cette zone, une fixation coraco-claviculaire (laçage ou système de suspension), ou l’association des deux.

Quand on l’envisage

fracture ouverte, ou fragment qui menace la peau ;
lésion associée d’un vaisseau ou d’un nerf ;
fracture du tiers moyen très déplacée, avec un chevauchement important ou un fragment intermédiaire ;
fracture du tiers latéral instable, avec un fragment interne qui remonte ;
fractures associées du même côté (omoplate, côtes) ou polytraumatisme ;
souhait d’une reprise rapide chez un sportif ou un travailleur manuel, après information sur les bénéfices et les risques ;
non-consolidation douloureuse après un traitement sans opération.

Pour les fractures déplacées sans critère d’urgence, l’opération n’est pas obligatoire. Elle réduit le risque de non-consolidation et accélère souvent la récupération, mais les résultats à long terme sont proches dans de nombreux cas. La décision se prend avec le patient.

Déroulement

Anesthésie : générale, souvent associée à un bloc locorégional pour limiter les douleurs après l’opération.
Installation : en position demi-assise.
Mode : ambulatoire le plus souvent, parfois une nuit d’hospitalisation selon la douleur, l’heure de fin et les lésions associées.

Plaque vissée (tiers moyen)

Incision de quelques centimètres le long de la clavicule ou juste en dessous. Les petites branches nerveuses sensitives qui croisent la clavicule sont repérées et épargnées quand c’est possible. La fracture est remise en place, puis fixée par une plaque pré-moulée à la forme de la clavicule, posée sur le dessus ou sur la face avant de l’os, avec des vis de part et d’autre du trait. Les forages sont faits avec précaution, car les vaisseaux et les nerfs du bras et le sommet du poumon sont situés sous la clavicule. Durée : 45 à 75 minutes environ.

Fixation des fractures du tiers latéral

Le petit fragment externe se prête mal à la tenue des vis. Plusieurs solutions existent :

plaque spécifique du tiers latéral, qui offre plusieurs vis dans le petit fragment ;
plaque à crochet, dont le crochet passe sous l’acromion ; elle doit en général être retirée après la consolidation, car elle peut devenir gênante ou douloureuse ;
fixation coraco-claviculaire : un laçage (fils ou bande solides) ou un système de suspension (fils tendus entre deux petits boutons métalliques) relie la clavicule à la coracoïde, une avancée osseuse de l’omoplate. Il remplace la fonction des ligaments rompus et rabaisse le fragment interne ;
association d’une plaque et d’une fixation coraco-claviculaire pour les fractures les plus instables.

Le choix dépend de la taille du fragment externe, de l’état des ligaments et de la qualité de l’os. D’autres chirurgiens procèdent autrement. Durée : 60 à 90 minutes environ.

Ce qu’on peut en attendre

La consolidation est obtenue dans la grande majorité des cas, en 6 à 12 semaines. La douleur diminue en général nettement dans les premières semaines. La plupart des patients retrouvent une épaule fonctionnelle et reprennent leurs activités habituelles, y compris sportives.

Limites et risques

Engourdissement sous la cicatrice : une zone de peau insensible sous la clavicule et sur le haut du thorax est fréquente, par atteinte des petites branches sensitives. Elle diminue souvent avec le temps, sans toujours disparaître.
Matériel gênant : la clavicule est juste sous la peau, et la plaque peut être visible ou gêner sous une bretelle. Une ablation du matériel peut être proposée après consolidation, en général pas avant un an. La plaque à crochet est le plus souvent retirée plus tôt, dans les mois qui suivent la consolidation.
Non-consolidation ou démontage du matériel : rares, ils peuvent nécessiter une nouvelle opération, parfois avec une greffe osseuse.
Rupture ou relâchement d’une fixation coraco-claviculaire, ou fracture de la coracoïde ou de la clavicule au niveau des tunnels osseux.
Infection : rare, mais grave sur du matériel.
Lésion des vaisseaux, des nerfs du bras ou du poumon sous la clavicule : exceptionnelle.
Cicatrice élargie ou épaisse.
Raideur de l’épaule : limitée par la mobilisation précoce.

Suites opératoires

Jour de l’opération : pansement, écharpe, glace, antalgiques.
S0 à S3-S4 : écharpe pour le confort. Mobilisation du coude, du poignet et des doigts dès le lendemain. Mouvements de l’épaule sans forcer, selon les consignes, sans porter de charge.
Vers S2 : contrôle de la cicatrice.
S6 : radiographie de contrôle. Selon la consolidation, reprise progressive du port de charges.
M3 : radiographie de contrôle. Reprise des sports de contact et des travaux lourds si l’os est consolidé.
Arrêt de travail : de l’ordre de 2 à 4 semaines pour un travail de bureau ; plus long pour un travail manuel, jusqu’à la consolidation.

La conduite automobile reprend quand l’épaule est indolore et mobile, en général après l’arrêt de l’écharpe.

Rééducation

S0 à S4 : mobilisation douce de l’épaule, sans résistance ; mobilisation libre du coude, du poignet et de la main.
S4 à S8 : récupération progressive des amplitudes complètes, travail actif sans charge.
Après S8 : renforcement progressif de l’épaule, reprise des activités et des sports selon la consolidation.

Après une fixation coraco-claviculaire, la progression peut être plus prudente, notamment pour l’élévation du bras au-dessus de l’horizontale et le port de charges, le temps de la cicatrisation.