Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus

La fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, ou humérus proximal, touche le col et la tête de l’humérus, y compris les tubérosités (le trochiter et le trochin, où s’attachent les tendons de la coiffe). C’est l’extrémité de l’os qui forme la tête de l’articulation de l’épaule. Elle représente environ 5 % de l’ensemble des fractures.

Qui est concerné, et comment

Chez la personne âgée, surtout la femme de plus de 60 ans : une chute de sa hauteur, le plus souvent sur la main, le coude ou directement sur l’épaule. L’ostéoporose fragilise l’os, qui cède pour un choc de faible énergie.
Chez le sujet jeune : un traumatisme à haute énergie (accident de sport, chute de hauteur, accident de la route), sur un os de bonne qualité. Une luxation peut s’y associer.

Le choc se transmet le long du bras et fracture l’os à la jonction entre la tête et la diaphyse (le col chirurgical), ou arrache les tubérosités.

Classification

La classification de Neer, en nombre de fragments, est la plus utilisée :

Fractures non ou peu déplacées : les plus fréquentes. Le déplacement est inférieur à 1 cm et 45°. Le traitement est le plus souvent orthopédique.
À 2 fragments : un seul trait, avec un fragment déplacé (col chirurgical, trochiter ou trochin).
À 3 fragments : deux traits et deux fragments déplacés.
À 4 fragments : fracture complexe, avec séparation de la tête, du trochiter, du trochin et de la diaphyse. Le risque de nécrose de la tête humérale (mort de l’os par défaut de vascularisation) est élevé. Une prothèse est souvent discutée.

Diagnostic

L’examen retrouve une douleur intense, une impotence presque totale du bras, un volumineux hématome du bras et du thorax qui apparaît en 24 à 48 heures, et parfois une déformation. Il recherche une atteinte d’un vaisseau ou d’un nerf, notamment le nerf axillaire.

Les radiographies (face et profil) confirment la fracture. Le scanner est indispensable pour les fractures déplacées ou complexes, afin de préciser les traits et de planifier le traitement. L’IRM est utile si l’on soupçonne une rupture associée de la coiffe.

Traitement sans chirurgie

Il est indiqué pour les fractures non ou peu déplacées, chez un patient dont l’état général le permet.

Écharpe, coude au corps, pendant 3 à 4 semaines.
Mobilisation précoce du coude, du poignet et des doigts, pour éviter leur raideur. Mouvements pendulaires de l’épaule dès que la douleur le permet (environ du 10e au 15e jour).
Radiographies régulières, pour vérifier l’absence de déplacement secondaire.
Consolidation de l’os en 4 à 6 semaines.

Le traitement orthopédique donne de bons résultats pour les fractures non déplacées, avec peu de complications.

Quand une opération est discutée

La décision tient compte du type de fracture (nombre de fragments, déplacement), de l’âge et de la qualité de l’os, du niveau d’activité et des attentes du patient. Il n’y a pas de règle absolue. Une opération est discutée en cas de fracture déplacée chez un patient actif, de fracture à 3 ou 4 fragments déplacés, de déplacement secondaire sous traitement orthopédique, de fracture-luxation, ou de fracture complexe chez un sujet jeune.

Ostéosynthèse

La fracture est fixée pour rétablir l’anatomie. Elle convient aux fractures déplacées qui peuvent être remises en place, sur un os de qualité suffisante, notamment chez le patient jeune.

Plaque vissée : technique de référence pour les fractures déplacées à 2 et 3 fragments. Elle permet une mobilisation précoce.
Clou centromédullaire : pour certaines fractures déplacées du col chirurgical.
Broches : plus rares, pour certaines fractures du sujet jeune.

L’ablation du matériel n’est pas systématique.

Prothèse d’épaule

Elle est discutée quand la reconstruction de l’os est impossible ou expose à un risque élevé de nécrose : fracture à 4 fragments, fracture comminutive avec destruction de la tête, os très ostéoporotique qui ne tient pas la fixation, personne âgée avec fracture complexe. Deux types existent : l’hémi-arthroplastie (remplacement de la tête humérale seule, si la glène est intacte et la coiffe réparable) et la prothèse totale inversée (si la coiffe est irréparable ou chez la personne âgée).

Pour une fracture à 4 fragments chez une personne âgée ostéoporotique, je privilégie la prothèse inversée : elle donne des résultats plus prévisibles que ceux de l’hémi-arthroplastie ou de l’ostéosynthèse sur os fragile. D’autres chirurgiens font un autre choix.

Modalités

L’anesthésie est générale, avec un bloc interscalénique et un cathéter nerveux laissé 3 jours (Dr Laurie Tran). L’intervention dure 60 à 120 minutes selon le geste. Elle se fait en ambulatoire quand c’est possible, selon la complexité et l’accord de l’anesthésiste.

Après ostéosynthèse, l’écharpe est portée 3 à 4 semaines, avec une mobilisation pendulaire dès la première ou deuxième semaine selon la stabilité du montage, puis une rééducation active à partir de la 4e à 6e semaine. Les activités reprennent progressivement sur 3 à 6 mois, avec des radiographies de contrôle.

Rupture de la coiffe associée

Une fracture peut s’accompagner d’une rupture traumatique de la coiffe, surtout en cas de luxation ou de fracture-luxation. Je la recherche systématiquement (IRM ou arthroscanner si l’examen l’évoque). Sur ce terrain, les muscles sont encore en bon état et la coiffe est réparable ; on la traite en général dans les semaines ou les mois qui suivent, car chaque semaine d’attente augmente la rétraction du muscle et réduit les chances de réparation.

Ce qu’on peut en attendre

Les fractures non déplacées, et les fractures déplacées opérées à temps, donnent en général de bons résultats fonctionnels. Le résultat dépend de la complexité de la fracture, de la qualité de l’os et du respect de la rééducation.

Limites et risques

Nécrose de la tête humérale : interruption de sa vascularisation, lors du traumatisme ou de l’opération. Le risque est élevé dans les fractures à 4 fragments. Elle évolue vers l’arthrose.
Défaut de consolidation ou consolidation en mauvaise position (cal vicieux), avec une gêne fonctionnelle secondaire.
Infection : rare, mais grave sur du matériel.
Atteinte du nerf axillaire : perte de sensibilité de l’épaule, faiblesse du deltoïde, souvent transitoire.
Algoneurodystrophie : possible comme après toute chirurgie de l’épaule.
Raideur de l’épaule, mais aussi du coude et du poignet : elle est évitable en grande partie par une mobilisation précoce des articulations voisines, qui commence dès le lendemain de l’opération ou dès le début du traitement orthopédique.

La rééducation est indispensable quelle que soit la méthode choisie. Sa progression est guidée par les contrôles radiographiques de la consolidation.