Fracture de la clavicule

La clavicule est l’os horizontal situé à l’avant de l’épaule, entre le sternum en dedans et l’acromion (le sommet de l’omoplate) en dehors. Elle relie le bras au tronc et maintient l’épaule à distance du thorax. Juste en dessous passent les vaisseaux et les nerfs qui vont vers le bras.

La fracture de la clavicule est l’une des fractures les plus fréquentes chez l’adulte jeune. Elle survient le plus souvent au tiers moyen de l’os (la diaphyse), plus rarement au tiers latéral (près de l’acromion), et exceptionnellement au tiers médial (près du sternum).

Causes et circonstances

Le mécanisme habituel est une chute directement sur le moignon de l’épaule : chute à vélo, à moto, à ski, en sport de contact (rugby, judo), ou chute de sa hauteur chez la personne âgée. Plus rarement, il s’agit d’un choc direct sur la clavicule ou d’une chute sur la main, bras tendu.

Les différents types

Fracture du tiers moyen (diaphysaire)

C’est la plus fréquente. Le fragment interne est tiré vers le haut par le muscle sterno-cléido-mastoïdien, et le bras entraîne le fragment externe vers le bas et vers l’avant. La fracture peut être peu déplacée, très déplacée avec un chevauchement (raccourcissement de la clavicule), ou comminutive (plusieurs fragments, parfois un fragment intermédiaire en travers).

Fracture du tiers latéral

Elle siège près de l’articulation acromio-claviculaire. Son évolution dépend surtout de l’état des ligaments coraco-claviculaires, qui relient la clavicule à la coracoïde (une avancée osseuse de l’omoplate) et la maintiennent en place :

ligaments intacts et fracture peu déplacée : la fracture est stable ;
ligaments rompus, ou trait de fracture situé en dedans d’eux : le fragment interne n’est plus retenu et remonte. La fracture est instable, et le risque de non-consolidation est plus élevé ;
trait qui atteint l’articulation acromio-claviculaire : une arthrose de cette petite articulation peut apparaître à distance.

Fracture du tiers médial

Elle est rare, souvent liée à un traumatisme violent. Un déplacement vers l’arrière, contre les gros vaisseaux et la trachée, est une urgence.

Diagnostic

Les symptômes : douleur vive immédiate, bras collé au corps et soutenu par l’autre main, bosse ou marche d’escalier sur la clavicule, ecchymose qui apparaît dans les jours suivants.

L’examen vérifie :

l’état de la peau en regard de la fracture : un fragment qui tend la peau (peau blanche, menacée) ou une plaie (fracture ouverte) modifient la prise en charge ;
la sensibilité, la force et le pouls du bras, à la recherche d’une atteinte des nerfs ou des vaisseaux, rare ;
la respiration, car un pneumothorax (décollement du poumon) est possible dans les traumatismes violents ;
les lésions associées : fracture de l’omoplate, de côtes, luxation acromio-claviculaire.

Les radiographies (face et incidence inclinée vers le haut) confirment la fracture, son siège et son déplacement. Un scanner est parfois utile pour les fractures du tiers latéral ou médial, ou les fractures comminutives.

Traitement sans chirurgie

C’est le traitement de la majorité des fractures de la clavicule :

écharpe pendant 2 à 4 semaines, surtout pour le confort. Le bandage en huit (anneaux claviculaires) n’a pas montré de meilleurs résultats qu’une simple écharpe ;
antalgiques, glace les premiers jours ;
mobilisation du coude, du poignet et des doigts dès le début, puis de l’épaule dès que la douleur le permet, sans porter de charge ;
radiographies de contrôle pour suivre la consolidation.

La consolidation demande en général 6 à 12 semaines chez l’adulte. Une bosse (le cal osseux) persiste souvent et s’atténue avec le temps sans disparaître toujours. Un raccourcissement modéré de la clavicule est fréquent et le plus souvent bien toléré.

Quand une opération est discutée

Indications habituelles

L’opération est indiquée d’emblée en cas de fracture ouverte, de peau menacée par un fragment, ou de lésion d’un vaisseau ou d’un nerf. Elle est discutée, sans être obligatoire, en cas de :

fracture du tiers moyen très déplacée, avec un chevauchement important ou un fragment intermédiaire ;
fracture du tiers latéral instable (ligaments coraco-claviculaires rompus, fragment interne remonté) ;
fractures multiples du même côté (clavicule et omoplate, côtes) ou polytraumatisme ;
besoin d’une reprise rapide des activités, chez un sportif ou un travailleur manuel ;
non-consolidation (pseudarthrose) douloureuse après un traitement sans chirurgie.

Ce que montrent les études

Pour les fractures très déplacées du tiers moyen, l’opération diminue le risque de non-consolidation et de consolidation en mauvaise position, et permet souvent une récupération plus rapide. En revanche, plusieurs études ne retrouvent pas de différence nette de fonction de l’épaule à long terme entre les patients opérés et non opérés. L’opération expose par ailleurs à ses propres complications et à une éventuelle seconde intervention pour retirer le matériel.

Pour les fractures du tiers latéral, la non-consolidation est plus fréquente, mais elle est parfois bien tolérée, en particulier chez la personne âgée peu active.

La décision se prend donc au cas par cas, en fonction de la fracture, de l’âge, des activités et des souhaits du patient. Je l’explique au patient avec les bénéfices et les inconvénients de chaque option.

Les techniques

Plaque vissée : technique la plus courante pour le tiers moyen, et utilisée aussi au tiers latéral avec des plaques adaptées.
Fixation coraco-claviculaire (laçage ou système de suspension) : pour les fractures instables du tiers latéral, elle remplace la fonction des ligaments rompus et rabaisse le fragment interne. Elle peut être associée à une plaque.
Broche ou clou dans l’os : utilisés par certaines équipes pour le tiers moyen.

Le détail est présenté dans la page Ostéosynthèse de la clavicule.

Ce qu’on peut en attendre

La plupart des fractures de la clavicule consolident et laissent une épaule fonctionnelle, avec ou sans opération. La reprise des sports de contact se fait en général vers 3 mois, après la consolidation.

Limites et risques

Non-consolidation (pseudarthrose) : plus fréquente dans les fractures très déplacées, comminutives ou du tiers latéral instable. Elle peut nécessiter une opération secondaire, parfois avec une greffe osseuse.
Consolidation en mauvaise position (cal vicieux) : raccourcissement ou angulation, le plus souvent sans conséquence, parfois responsables d’une gêne ou d’une fatigue de l’épaule.
Bosse visible ou gênante sous la bretelle d’un sac.
Arthrose acromio-claviculaire après une fracture du tiers latéral qui atteint l’articulation.
Raideur de l’épaule : limitée par la mobilisation précoce.

Symptômes

Traitements