Ostéosynthèse de l'olécrane

L’ostéosynthèse de l’olécrane consiste à remettre en place les fragments d’une fracture de la pointe du coude et à les maintenir par du matériel le temps de la consolidation. Elle restaure la surface articulaire du coude et reconnecte le triceps à l’avant-bras, pour retrouver l’extension active du coude.

Deux techniques principales existent. Le hauban (broches et fil métallique) convient aux fractures transversales simples. La plaque vissée convient aux fractures comminutives, obliques, étendues vers l’avant-bras, aux fractures-luxations et aux os fragiles.

Quand on l’envisage

fracture déplacée chez un patient actif, avec perte de l’extension active du coude ;
marche d’escalier sur la surface articulaire ;
fracture ouverte ;
fracture-luxation du coude, ou fracture associée à d’autres lésions (tête radiale, coronoïde, ligaments) ;
déplacement secondaire d’une fracture d’abord traitée sans opération.

Chez la personne âgée peu active, un traitement sans opération peut être discuté même pour une fracture déplacée, en tenant compte de l’état de la peau, de la qualité de l’os et des risques de l’intervention.

Déroulement

Anesthésie : locorégionale (bloc du plexus brachial), générale, ou association des deux selon la fracture et l’avis de l’anesthésiste.
Installation : sur le côté ou sur le ventre, bras posé sur un appui, coude plié ; ou sur le dos, bras ramené sur la poitrine. Garrot à la racine du bras.
Voie d’abord : incision à l’arrière du coude, contournant souvent la pointe de l’olécrane. Le nerf ulnaire, situé juste en dedans, est repéré si besoin et protégé.
Mode : ambulatoire ou une nuit d’hospitalisation, selon la complexité de la fracture et la douleur.

Hauban (45 à 60 minutes)

La fracture est remise en place et maintenue par une pince. Deux broches parallèles sont introduites depuis la pointe de l’olécrane à travers le trait de fracture. Un fil métallique est passé dans un petit tunnel creusé dans l’ulna, puis croisé en huit à l’arrière de l’os et serré autour des broches. Lorsque le coude se plie, le montage transforme la traction du triceps en compression du trait de fracture. L’extrémité des broches est recourbée et enfouie sous le tendon pour limiter la gêne.

Plaque vissée (60 à 90 minutes)

La surface articulaire est reconstituée, fragment par fragment si nécessaire, puis fixée par une plaque pré-moulée posée à l’arrière de l’ulna, avec des vis dans les fragments et dans l’os sain. En cas de fracture-luxation, les lésions associées (tête radiale, coronoïde, ligaments) sont traitées dans le même temps.

Hauban ou plaque

J’utilise le hauban pour les fractures transversales simples sur un os de bonne qualité, et la plaque dès qu’il existe plusieurs fragments, un trait oblique, une extension vers l’avant-bras, une luxation associée ou un os fragile. D’autres chirurgiens procèdent autrement, et certains préfèrent la plaque pour la plupart des fractures.

Ce qu’on peut en attendre

La consolidation est obtenue dans la grande majorité des cas, en 6 à 12 semaines. La plupart des patients retrouvent un coude fonctionnel pour les activités quotidiennes. Une petite perte d’extension est fréquente et le plus souvent sans gêne. La force du triceps revient sur plusieurs mois. Les fractures comminutives et les fractures-luxations ont un pronostic plus réservé, avec un risque plus élevé de raideur et d’arthrose.

Limites et risques

Matériel gênant : l’olécrane est juste sous la peau, et les broches, le fil ou la plaque peuvent gêner à l’appui sur le coude. Une ablation du matériel est fréquemment demandée après consolidation, plus souvent après un hauban qu’après une plaque.
Migration des broches du hauban : elles peuvent reculer sous la peau et nécessiter une ablation anticipée.
Raideur du coude, surtout une perte d’extension : limitée par la mobilisation précoce.
Atteinte du nerf ulnaire : fourmillements des 4e et 5e doigts, en général transitoires.
Problèmes de cicatrisation et infection : la peau de l’arrière du coude est fine et souvent abîmée par la chute.
Déplacement secondaire ou non-consolidation : rares, ils peuvent nécessiter une nouvelle opération.
Arthrose du coude à distance, si la surface articulaire était très abîmée.
Ossifications autour du coude, surtout après les traumatismes violents, pouvant limiter la mobilité.

Suites opératoires

Jour de l’opération : pansement, attelle de confort, bras surélevé, glace.
J0 à S2 : attelle retirée pour les exercices, puis abandonnée dès que la douleur le permet si le montage est solide. Mobilisation douce du coude dès les premiers jours, selon les consignes.
Vers S2 : contrôle de la cicatrice et radiographie.
S2 à S6 : mobilisation active du coude, sans extension contre résistance, sans appui sur la main ni port de charge.
S6 : radiographie de contrôle. Selon la consolidation, reprise progressive du renforcement.
M3 : contrôle de la consolidation et de la mobilité ; reprise des travaux de force et des sports.
Arrêt de travail : quelques semaines pour un travail de bureau ; souvent 2 à 3 mois pour un travail manuel.

Pour les fractures comminutives et les fractures-luxations, le calendrier est adapté à la stabilité du montage et peut être plus prudent.

Rééducation

J0 à S6 : récupération de la flexion et de l’extension en actif et actif aidé, rotations de l’avant-bras, lutte contre l’œdème. Pas d’extension contre résistance ni d’appui sur la main.
S6 à M3 : récupération des amplitudes complètes, début du renforcement du triceps et de l’avant-bras selon la consolidation.
Après M3 : renforcement progressif, reprise des activités manuelles et sportives.