Instabilité de l'épaule

L’instabilité de l’épaule est la tendance de la tête de l’humérus à sortir, partiellement ou totalement, de la glène (la cavité de l’omoplate). On parle de luxation quand le contact entre les deux surfaces est complètement perdu, et de subluxation quand la tête se déplace en partie puis revient seule.

L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps, et donc la plus exposée. Sa stabilité repose sur des structures passives (le bourrelet glénoïdien, la capsule et les ligaments) et sur des structures actives (les muscles de la coiffe, le long biceps et le deltoïde).

Types d’instabilité

Antérieure, post-traumatique : la plus fréquente. Elle fait suite à une chute sur le bras en abduction-rotation externe, ou à un choc direct. Lors de la première luxation, le bourrelet se décolle de l’os à l’avant et en bas de la glène (lésion de Bankart) et les ligaments sont étirés ou déchirés. Le bourrelet peut cicatriser, mais souvent il reste détendu et ne joue plus son rôle de butée. Chaque nouvelle luxation aggrave les lésions : la déchirure s’élargit et des encoches osseuses peuvent se former sur la tête humérale (lésion de Hill-Sachs) ou sur le bord de la glène. Ces pertes osseuses augmentent le risque de récidive et compliquent la chirurgie.
Postérieure : plus rare. Elle survient après un choc avant le bras, ou dans des mouvements bras en avant en rotation interne (plongée, haltérophilie). Elle est souvent plus insidieuse et diagnostiquée plus tard.
Multidirectionnelle : sur une laxité constitutionnelle (capsule lâche dans plusieurs plans). Elle peut survenir sans traumatisme important. Elle est souvent bilatérale, avec une fréquence plus élevée chez les jeunes femmes et dans les sports répétés bras levé.

Le risque de récidive est plus élevé quand le premier épisode survient jeune, quand les luxations se répètent, en cas de sport de contact ou bras levé, et quand les lésions osseuses sont importantes.

Diagnostic

L’interrogatoire reconstitue le nombre de luxations ou subluxations, le mécanisme, la façon dont l’épaule est revenue en place et les activités gênées. L’examen recherche une appréhension quand on place le bras dans la position à risque (abduction à 90° et rotation externe), qui disparaît quand on stabilise la tête en arrière (test de relocation). Il recherche aussi une laxité associée, compare l’autre épaule et vérifie qu’il ne persiste pas de raideur.

Radiographies : de face et de profil de la glène, pour chercher une encoche de Hill-Sachs ou une fracture du bord de la glène.
IRM ou arthro-IRM : examen de référence pour les lésions des parties molles (bourrelet, capsule, ligaments, cartilage).
Scanner ou arthroscanner : mesure la perte osseuse de la glène. Il est indispensable quand elle est suspectée, car elle guide le choix de la technique.

Traitement sans chirurgie

Il est proposé en première intention après un premier épisode chez une personne peu sportive ou plus âgée, ou chez un patient jeune motivé avant de décider de la chirurgie.

Rééducation de stabilisation : renforcement des muscles de la coiffe (surtout les rotateurs externes) et des stabilisateurs de l’omoplate, travail de la proprioception, apprentissage d’un verrouillage musculaire dans les positions à risque.
Adaptation des activités : éviter temporairement les gestes déclenchants. Chez le sportif, modification du geste et protection.

La limite est claire : la rééducation ne répare pas un bourrelet décollé. Elle peut compenser, elle ne restaure pas l’anatomie. Chez un patient jeune avec une lésion de Bankart confirmée, la récidive sans chirurgie est fréquente, et chaque récidive aggrave les lésions.

Quand une opération est discutée

La chirurgie est discutée en cas de récidives malgré une rééducation bien conduite, d’instabilité gênante (appréhension invalidante, subluxations), de perte osseuse significative de la glène (pour laquelle une butée osseuse est indiquée d’emblée), ou, de façon plus discutable et à décider ensemble, après un premier épisode chez un sportif de haut niveau ou un patient très demandeur.

Ce n’est pas une urgence. Mais je ne considère pas l’attente comme neutre : chaque luxation aggrave les lésions, élargit les pertes osseuses et augmente le risque de récidive. C’est une opération de confort, dont la logique est préventive, une fois l’indication posée.

Les techniques

Le choix dépend du type d’instabilité, de l’importance des lésions osseuses et des attentes du patient.

Trillat arthroscopique : la coracoïde (un relief osseux de l’omoplate) est modifiée pour que le tendon qui s’y attache forme un « hamac » qui stabilise activement l’épaule dans la position à risque. C’est la technique que je retiens pour une instabilité antérieure sans perte osseuse majeure. Elle préserve le bourrelet.
Bankart arthroscopique : le bourrelet décollé est réinséré sur le bord de la glène avec des ancres. Je le réserve aux lésions isolées du bourrelet, sans perte osseuse.
Latarjet (butée coracoïdienne) : la coracoïde est transférée sur le bord antérieur de la glène et fixée par deux vis. Elle comble la perte osseuse et ajoute l’effet « hamac ». Elle est indiquée en cas de perte osseuse significative de la glène, de récidive après Bankart ou chez le sportif très sollicité.

Je réalise le Latarjet à ciel ouvert, c’est-à-dire par une incision, et non sous arthroscopie. La version arthroscopique, mise au point par d’autres équipes, est élégante mais plus difficile, donc plus longue et plus risquée. Son recul est d’environ 10 ans, contre plus de 50 ans pour la technique ouverte. Une seule étude comparative existe : reprise du sport un peu plus tardive, récupération des amplitudes plus longue, pas de différence sur la douleur. D’autres chirurgiens font l’autre choix.

Modalités communes

Anesthésie : générale, avec un bloc interscalénique. Le cathéter est laissé 3 jours à domicile (Dr Laurie Tran).
Durée : 45 à 90 minutes selon la technique.
Hospitalisation : ambulatoire, avec l’accord de l’anesthésiste et une personne présente au domicile le premier soir.

Suites

Jusqu’à 1 mois : attelle avec coussin d’abduction. Vous pouvez l’ôter pour vous laver, manger et vous habiller. Auto-étirements doux dès le 3e jour.
De 1 à 3 mois : retrait de l’attelle, reprise progressive de la mobilité. Pas de charge, pas de sport, pas de conduite.
À partir de 3 mois : reprise très progressive. Les sports qui engagent l’épaule reprennent souvent vers 4,5 mois. La performance sportive revient vers 6 mois.

Le renforcement musculaire ne commence qu’après 3 mois. Un kinésithérapeute n’est pas obligatoire au début si les auto-étirements sont bien faits ; la régularité compte plus que la complexité du programme.

Ce qu’on peut en attendre

Une épaule plus stable, mobile et moins douloureuse, qui permet de reprendre les activités et le sport. Le résultat dépend de la situation avant l’opération et du respect des consignes. Une épaule opérée est généralement plus stable qu’avant le premier accident, mais aucune technique ne garantit une stabilité de 100 %. Une appréhension résiduelle, sans luxation, est possible.

Limites et risques

Récidive : de l’ordre de 1 à 4 % dans les suites d’une chirurgie. Elle est liée à l’importance des lésions initiales, au nombre de luxations passées et à de nouveaux accidents violents.
Pseudarthrose (pour les techniques avec transfert osseux) : la greffe osseuse ne se consolide pas. Elle peut laisser des douleurs et favoriser la récidive, ce qui justifie 3 mois sans forcer ni accident.
Algoneurodystrophie : une réaction qui bloque les articulations, avec un membre gonflé, rouge et douloureux. Elle n’empêche pas la cicatrisation, mais allonge la récupération (18 mois en moyenne). Elle est favorisée par une douleur postopératoire forte, une épaule raide avant l’opération et une charge psychologique. C’est pourquoi je contrôle la douleur par le cathéter et des antalgiques pris dès le début, je vérifie la souplesse avant d’opérer, et je déconseille d’opérer en pleine période de stress.
Infection, hématome, atteinte d’un nerf ou d’un vaisseau, rupture du matériel, phlébite : exceptionnels.

Symptômes

Traitements