Lésion SLAP (bourrelet glénoïdien)

SLAP est l’acronyme de Superior Labrum Anterior to Posterior : une lésion du bourrelet supérieur de la glène, de l’avant vers l’arrière, à l’endroit où s’insère le tendon du long biceps. Le bourrelet glénoïdien (ou labrum) est un anneau de fibrocartilage autour de la glène, la cavité de l’omoplate où vient s’articuler la tête de l’humérus. Il approfondit cette cavité et contribue à la stabilité de l’épaule. Sa partie supérieure sert d’ancrage au long biceps, ce qui en fait une zone soumise à de fortes contraintes.

Mécanismes

Traumatique : chute sur la main ou sur le coude, bras en extension, avec traction ou compression sur l’ancrage du biceps ; ou luxation d’épaule réduite avec lésion du bourrelet.
Surmenage : gestes répétés de lancer ou d’armé du bras au-dessus de la tête (handball, baseball, tennis, natation). Les microtraumatismes répétés détachent progressivement le bourrelet supérieur.
Dégénératif : usure progressive du bourrelet avec l’âge, souvent sans symptôme.

Classification

La classification de Snyder distingue quatre types :

Type I : effilochage du bord libre du bourrelet supérieur, l’ancrage du biceps étant intact. Lésion dégénérative, souvent sans symptôme.
Type II : décollement du bourrelet supérieur et de l’ancrage du biceps de la glène. C’est le plus fréquent et le plus souvent symptomatique.
Type III : « anse de seau » du bourrelet supérieur (un fragment peut se coincer dans l’articulation et provoquer des blocages), l’ancrage du biceps restant intact.
Type IV : anse de seau qui se prolonge dans le tendon du long biceps.

Diagnostic

Les signes sont peu spécifiques : douleur profonde de l’épaule, difficile à localiser, au lancer ou bras levé ; claquements, ressauts ou accrochages dans l’articulation ; parfois une sensation d’instabilité. Plusieurs tests existent (O’Brien, Crank test, Speed test, Yergason), mais aucun n’est très spécifique seul : c’est leur combinaison qui oriente. Plusieurs lésions coexistent souvent (lésion partielle de la coiffe, tendinopathie du biceps, conflit interne), ce qui rend le diagnostic difficile.

L’arthro-IRM (IRM après injection d’un produit dans l’articulation) est l’examen de référence. Sa sensibilité est bonne mais pas parfaite : certaines lésions SLAP ne sont confirmées qu’à l’arthroscopie. L’IRM standard est moins sensible. L’arthroscanner est une alternative quand l’IRM est contre-indiquée.

Traitement sans chirurgie

Il est proposé en premier pour les lésions de type I, les lésions modérées et les patients peu actifs.

Rééducation : renforcement de la coiffe et des stabilisateurs de l’omoplate, recentrage de la tête humérale, étirements de la capsule postérieure.
Anti-inflammatoires et antalgiques lors des poussées.
Adaptation du sport : réduire ou modifier les gestes déclenchants, travail technique.
Infiltrations de cortisone si l’inflammation persiste, sous contrôle radiologique ou échographique.

On attend au moins 3 à 6 mois avant de conclure à un échec.

Quand une opération est discutée

Elle dépend du type de lésion, de l’âge et du niveau d’activité :

Sportif jeune (moins de 40 ans), lésion de type II : réparation arthroscopique du bourrelet avec des ancres résorbables, si le traitement conservateur a échoué.
Plus de 40 ans, ou lésion chronique : la réparation du bourrelet donne des résultats moins prévisibles. On préfère souvent traiter le long biceps, source de la traction et de la douleur, plutôt que réparer un bourrelet dégénéré.
Type III : résection de l’anse de seau, et geste sur le biceps selon l’état du tendon.
Type IV : résection ou réparation de l’anse, avec ténodèse du biceps.

En pratique, chez le sportif jeune, je répare le bourrelet quand le traitement conservateur a échoué et que la lésion de type II est significative. Après 40 ans, je préfère la ténodèse du long biceps à la réparation du bourrelet. L’âge de 40 ans est un repère, pas une règle absolue : le niveau d’activité et l’état du bourrelet observé en arthroscopie comptent aussi. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Les gestes

Réparation du bourrelet (type II, sujet jeune) : par arthroscopie, avec 2 à 4 petites incisions, on avive le site d’ancrage sur la glène, puis on réinsère le bourrelet et l’ancrage du biceps avec 1 à 3 ancres résorbables. L’intervention dure 45 à 75 minutes. L’anesthésie est générale, avec un bloc interscalénique et un cathéter laissé 3 jours à domicile (Dr Laurie Tran). Elle se fait en ambulatoire.

Ténotomie du long biceps : section simple du tendon à son ancrage, sans réinsertion. Le geste est rapide et souvent associé à d’autres. Le risque de « signe de Popeye » (le ventre du muscle se rétracte vers le bras) est plus élevé qu’après une ténodèse, surtout chez les sujets jeunes et musclés.

Ténodèse du long biceps : après section à son ancrage, le tendon est réinséré sur l’humérus. Elle supprime la traction sur le bourrelet supérieur et évite le signe de Popeye. Le long biceps est au cœur de la lésion SLAP ; c’est la même logique que pour la coiffe des rotateurs, où je le considère comme un tendon accessoire et source de douleurs.

Suites

Après réparation du bourrelet : attelle coude au corps pendant 4 à 6 semaines, puis mobilisation passive, puis active, progressive. Le sport reprend à 4-6 mois selon la discipline ; le lancer en dernier.
Après ténotomie ou ténodèse : immobilisation plus courte (2 à 3 semaines), récupération plus rapide, reprise des activités vers 2-3 mois.

La rééducation se fait en trois temps. Jusqu’à 6 semaines, on protège la réparation et on fait des auto-étirements pendulaires à partir de la 3e semaine. De 6 semaines à 3 mois, on retrouve les amplitudes et on renforce les stabilisateurs de l’omoplate. Après 3 mois, on renforce la coiffe, on travaille la proprioception et on reprend progressivement les gestes sportifs. Si un exercice provoque une douleur qui dure plus de 24 heures, il faut d’abord vérifier le repos global et la prise des antalgiques, avant d’incriminer la rééducation.

Ce qu’on peut en attendre

Chez le sportif jeune, la réparation du bourrelet permet un retour au sport de lancer dans 70 à 85 % des cas. Les résultats sont moins bons après 40 ans, ce qui justifie la ténodèse dans cette population. Aucun résultat n’est garanti.

Limites et risques

Échec de la réparation (le bourrelet se redécolle) ou résultat insuffisant : c’est le risque principal, surtout dans les formes dégénératives ou chez les patients plus âgés.
Raideur de l’épaule après l’opération.
Signe de Popeye après ténotomie, plus rare après ténodèse.
Infection, hématome, atteinte d’un nerf : rares.