Chirurgie de la triade terrible du coude

La triade terrible du coude associe une luxation du coude, une fracture de la tête radiale, une fracture du processus coronoïde (la butée osseuse à l’avant de l’ulna) et, presque toujours, une rupture du ligament latéral. Ces lésions rendent le coude instable : il a tendance à se déboîter à nouveau. L’opération a pour but de rendre au coude une stabilité suffisante pour qu’on puisse le bouger tôt, sans risque de nouvelle luxation.

Quand on l’envisage

coude qui reste instable ou mal recentré après la réduction de la luxation ;
fracture de la tête radiale déplacée ou qui bloque la rotation de l’avant-bras ;
fracture de la coronoïde significative au scanner ;
en pratique, la plupart des triades terribles.

Un traitement sans chirurgie reste possible dans de rares cas où le coude est parfaitement recentré et stable, avec des fractures peu déplacées (voir la page triade terrible du coude). L’opération est réalisée dans les jours qui suivent le traumatisme, une fois le coude réduit et le scanner fait.

Déroulement

Anesthésie : générale, souvent associée à un bloc du plexus brachial pour la douleur après l’opération. Le choix se fait avec l’anesthésiste.
Installation : sur le dos, bras posé sur une table à bras ; garrot à la racine du bras.
Durée : 1 h 30 à 2 h 30, selon les lésions.

L’abord. L’incision est le plus souvent latérale, sur la face externe du coude. Elle donne accès à la tête radiale, au ligament latéral et, souvent, à la coronoïde à travers l’espace laissé par la fracture de la tête radiale. Une seconde incision, interne, est parfois nécessaire pour fixer la coronoïde ou réparer le ligament médial ; le nerf ulnaire est alors repéré et protégé.

Les gestes, dans l’ordre :

La coronoïde est fixée par une ou deux vis, ou par des fils passés à travers l’ulna qui ramènent le fragment et la capsule antérieure, selon la taille du fragment. Les tout petits fragments ne sont pas toujours fixés ; les équipes n’ont pas toutes la même attitude.
La tête radiale est fixée par de petites vis, parfois une plaque, quand les fragments sont peu nombreux et de bonne taille. Quand elle est trop fragmentée, elle est remplacée par une prothèse de tête radiale, qui restaure la butée externe du coude. On ne retire pas la tête radiale sans la remplacer, car le coude resterait instable.
Le ligament latéral est réinséré sur l’humérus, par des ancres (petits implants qui tiennent un fil dans l’os) ou par des fils passés dans l’os.
La stabilité est testée sous radioscopie (rayons X pendant l’opération), en pliant et en tendant le coude. Si le coude reste instable, le ligament médial est réparé. Plus rarement, un fixateur externe articulé ou une broche temporaire protège la réparation pendant quelques semaines.

L’ordre et le choix des implants dépendent des lésions trouvées pendant l’intervention. D’autres chirurgiens procèdent autrement, notamment sur la fixation des petits fragments de coronoïde et la réparation systématique ou non du ligament médial.

Suites opératoires

Les premiers jours : attelle, bras surélevé, glace et antalgiques. Le bloc nerveux assure le confort les premières heures.
Dans la première semaine : début de la mobilisation du coude, dans un secteur protégé. Selon les lésions, il peut être demandé de garder l’avant-bras tourné paume vers le bas pendant les exercices, ou d’éviter l’extension complète les premières semaines, pour protéger la réparation du ligament latéral. Une attelle de repos peut être portée entre les séances.
Jusqu’à 6 semaines environ : pas de port de charge, pas d’appui sur la main, pas de mouvement qui écarte le bras du corps en forçant sur le coude.
Après 6 semaines environ : extension libérée progressivement, puis renforcement, si les radiographies montrent un coude bien centré et une consolidation en cours.

Des radiographies de contrôle sont faites régulièrement les premières semaines pour vérifier que le coude reste bien centré. L’arrêt de travail dépend du métier : plusieurs semaines pour une activité de bureau, souvent plusieurs mois pour un travail manuel.

Rééducation

La rééducation commence tôt, avec un kinésithérapeute qui connaît les consignes de protection propres à ces lésions. Elle vise d’abord la récupération des amplitudes (flexion, extension, rotation de l’avant-bras), sans mobilisation forcée, puis le renforcement après 6 à 8 semaines environ. Les progrès se poursuivent souvent jusqu’à 6 mois, parfois au-delà. Le calendrier précis est donné à la sortie et ajusté à chaque consultation.

Ce qu’on peut en attendre

Le plus souvent, un coude stable et une mobilité suffisante pour la vie courante. Une perte de quelques degrés d’extension et de rotation est fréquente. Les lésions les plus graves, et les coudes opérés tardivement après plusieurs semaines de luxation, donnent des résultats moins prévisibles.

Limites et risques

Raideur du coude : la complication la plus fréquente. Une raideur gênante persistante peut faire discuter une libération secondaire, parfois sous arthroscopie, et l’ablation du matériel.
Instabilité persistante ou nouvelle luxation : rare quand toutes les lésions ont été traitées, mais possible ; elle peut nécessiter une nouvelle intervention.
Ossifications autour du coude, qui peuvent limiter la mobilité.
Souffrance du nerf ulnaire, en général transitoire.
Prothèse de tête radiale : douleur, descellement, usure du cartilage en face ; une ablation ou un changement peut être nécessaire.
Défaut de consolidation de la tête radiale ou de la coronoïde, ou démontage du matériel.
Arthrose du coude à long terme.
Infection : rare.