Triade terrible du coude

La triade terrible du coude associe trois lésions survenues lors du même traumatisme :

1. une luxation du coude : l’articulation se déboîte, l’avant-bras partant le plus souvent en arrière ;
2. une fracture de la tête radiale, l’extrémité du radius qui s’articule avec l’humérus, côté pouce ;
3. une fracture du processus coronoïde, la pointe osseuse de l’ulna située à l’avant du coude, qui empêche le coude de partir en arrière.

S’y ajoute presque toujours une rupture du complexe ligamentaire latéral (le ligament externe du coude), et parfois du ligament médial (interne).

Le nom vient des mauvais résultats observés autrefois : coudes qui se déboîtaient à nouveau, raideur, arthrose précoce. La prise en charge s’est beaucoup améliorée depuis, avec une démarche plus systématique, mais cette lésion reste sérieuse.

Comment elle survient

Le plus souvent par une chute sur la main, bras tendu : le coude reçoit à la fois une compression, une torsion et une poussée vers l’extérieur. Les lésions progressent de l’extérieur vers l’intérieur du coude : le ligament latéral cède, la tête radiale et la coronoïde se fracturent en butant contre l’humérus, puis le coude se luxe. Elle touche surtout l’adulte, lors d’une chute de sa hauteur, d’une chute de vélo ou d’un accident de sport.

La fracture de la tête radiale

Elle est fréquente au coude, le plus souvent de façon isolée, sans luxation. Isolée et peu déplacée, elle se traite en général sans opération, par une courte immobilisation antalgique puis une mobilisation précoce. Dans la triade terrible, elle participe à l’instabilité du coude : elle doit être fixée par de petites vis (ou une plaque) quand c’est possible, ou remplacée par une prothèse de tête radiale quand elle est trop fragmentée. On ne se contente pas de la retirer, car le coude resterait instable.

Diagnostic

En urgence, la luxation est visible et très douloureuse. L’examen vérifie les nerfs (ulnaire, médian, radial) et la circulation de la main, avant et après la remise en place. Le coude est réduit (remis en place) rapidement, sous anesthésie ou sédation, puis immobilisé dans une attelle.

Les radiographies avant et après la réduction montrent la luxation et les fractures, et vérifient que l’articulation est bien recentrée.

Le scanner après réduction est indispensable : la fracture de la coronoïde est souvent petite et mal vue sur les radiographies ; le scanner précise sa taille et le nombre de fragments de la tête radiale, ce qui oriente le traitement.

Traitement sans chirurgie

Il est possible dans une minorité de cas sélectionnés, quand toutes les conditions suivantes sont réunies :

• le coude est bien recentré après la réduction, au scanner ;
• la fracture de la tête radiale est peu déplacée et ne bloque pas la rotation de l’avant-bras ;
• le fragment de coronoïde est petit ;
• le coude reste stable quand on le bouge, sans tendance à ressortir sur une large amplitude.

Le coude est alors immobilisé brièvement, puis mobilisé tôt, sous surveillance rapprochée avec des radiographies répétées les premières semaines. Si le coude se décentre, une opération est proposée.

Quand une opération est discutée

Dans la majorité des cas, la triade terrible est instable et justifie une opération, idéalement dans les jours qui suivent le traumatisme. Le but est de rendre au coude une stabilité suffisante pour pouvoir le mobiliser rapidement, car l’immobilisation prolongée du coude conduit à la raideur.

Les gestes

L’intervention suit une logique de la profondeur vers la surface, en contrôlant la stabilité à chaque étape :

1. La coronoïde : fixation du fragment par vis ou par fils passés à travers l’os, selon sa taille. Les très petits fragments ne sont pas toujours fixés ; les pratiques varient.
2. La tête radiale : fixation, ou prothèse de tête radiale si elle n’est pas reconstructible.
3. Le ligament latéral : réinsertion sur l’humérus, en général par des ancres (petits implants qui tiennent un fil dans l’os) ou des fils passés dans l’os.
4. Contrôle de la stabilité : si le coude reste instable, le ligament médial est réparé à son tour. Plus rarement, un fixateur externe articulé ou une broche temporaire protège le coude pendant la cicatrisation.

Le détail est décrit sur la page de la chirurgie de la triade terrible du coude.

Ce qu’on peut en attendre

Le plus souvent, on obtient un coude stable et une mobilité suffisante pour les gestes du quotidien. Une perte de quelques degrés d’extension et de rotation de l’avant-bras est fréquente. La récupération prend plusieurs mois. Le résultat dépend de la gravité des lésions, de la qualité de la stabilisation et de la mobilisation précoce.

Limites et risques

• Raideur du coude : fréquente. Une raideur gênante peut faire discuter une libération secondaire, parfois sous arthroscopie.
• Instabilité persistante ou récidive de la luxation : rare quand toutes les lésions ont été traitées, mais possible.
• Ossifications autour du coude, qui peuvent limiter la mobilité.
• Atteinte du nerf ulnaire : fourmillements des 4e et 5e doigts, en général transitoires.
• Arthrose du coude à long terme.
• Complications du matériel ou de la prothèse de tête radiale : gêne, descellement, usure ; une ablation ou une reprise peut être nécessaire.
• Infection : rare.

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Pour aller plus loin

• Chirurgie de la triade terrible du coude
• Fracture de l’humérus distal
• Blocage et raideur du coude
• Arthroscopie du coude
• Rééducation après chirurgie du coude
• Prendre rendez-vous