Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus

La fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus, ou humérus distal, touche la partie de l’os du bras qui forme le haut de l’articulation du coude. À cet endroit, l’humérus s’élargit en une « palette » faite de deux piliers osseux, l’un interne et l’autre externe, qui portent la surface articulaire : la trochlée, qui s’articule avec l’ulna (l’olécrane), et le capitulum, qui s’articule avec la tête du radius.

C’est une fracture peu fréquente chez l’adulte, mais souvent difficile : le trait passe fréquemment dans l’articulation, les fragments sont parfois nombreux, et le coude s’enraidit facilement. Le nerf ulnaire passe juste derrière le pilier interne, au contact de la fracture.

Qui est concerné, et comment

Chez le sujet jeune : un traumatisme à haute énergie (accident de la route, de deux-roues, chute de hauteur, sport), sur un os de bonne qualité. La fracture peut être ouverte (plaie en regard) et s’associer à d’autres lésions.
Chez la personne âgée, plus souvent la femme : une simple chute de sa hauteur, coude plié, sur un os fragilisé par l’ostéoporose. La fracture est alors souvent fragmentée, sur un os qui tient mal les vis.

Les types de fractures

On distingue schématiquement trois types :

Fractures extra-articulaires : le trait passe au-dessus de l’articulation, qui reste intacte.
Fractures articulaires partielles : un seul pilier ou une partie de la surface articulaire est détaché (par exemple une fracture isolée du capitulum).
Fractures articulaires complètes : la surface articulaire est séparée du reste de l’humérus, avec souvent plusieurs fragments. Ce sont les plus fréquentes chez l’adulte et les plus difficiles à reconstruire.

Diagnostic

L’examen retrouve une douleur intense, un coude gonflé, parfois déformé, qu’on ne peut plus bouger. Il recherche systématiquement :

une atteinte des nerfs : ulnaire (fourmillements des 4e et 5e doigts), radial (impossibilité de relever le poignet ou les doigts), médian ;
une atteinte de l’artère du bras (pouls, coloration et chaleur de la main) ;
une plaie en regard de la fracture, qui en fait une fracture ouverte, à traiter en urgence ;
une tension anormale de l’avant-bras, rare mais urgente (syndrome des loges).

Les radiographies de face et de profil confirment la fracture. Elles sont parfois difficiles à lire tant que la fracture n’est pas réalignée.

Le scanner, avec reconstructions en 3D, est presque toujours nécessaire dès que la fracture est articulaire : il montre le nombre de fragments et l’état de la surface articulaire, et permet de planifier l’intervention.

Traitement sans chirurgie

Il concerne une minorité de patients :

les fractures non déplacées, stables : immobilisation dans une attelle ou un plâtre prenant le bras et l’avant-bras pendant quelques semaines, avec des radiographies régulières pour vérifier l’absence de déplacement secondaire ;
les patients dont l’état général contre-indique une opération, ou dont les besoins fonctionnels sont très limités : immobilisation courte pour la douleur, puis mobilisation progressive. Le coude consolide alors souvent en mauvaise position ou ne consolide pas, mais il peut rester suffisamment utile au quotidien.

Le coude supporte mal l’immobilisation prolongée : plus elle dure, plus le risque de raideur est élevé.

Quand une opération est discutée

Chez l’adulte, la plupart des fractures déplacées sont opérées. Le but est de reconstituer la surface articulaire et de fixer la palette assez solidement pour pouvoir bouger le coude rapidement. La décision tient compte du type de fracture, de la qualité de l’os, de l’âge, de l’état général et des activités du patient.

Ostéosynthèse par plaques

C’est le traitement de référence chez le sujet jeune et chez la plupart des adultes. La surface articulaire est remise en place et fixée par des vis, puis la palette est fixée à l’humérus, le plus souvent par deux plaques vissées, une sur chaque pilier. Certaines fractures partielles peuvent être fixées par une seule plaque ou par des vis seules. L’intervention se fait en général par une incision à la face postérieure du coude. Le détail est décrit sur la page de l’ostéosynthèse de l’humérus distal.

Prothèse totale de coude

Chez la personne âgée, quand la fracture articulaire est très fragmentée et l’os trop fragile pour tenir les vis, la reconstruction expose à un risque élevé de démontage, de défaut de consolidation ou de raideur. Une prothèse totale de coude peut alors être proposée d’emblée. Elle permet en général une mobilisation rapide et un coude indolore, au prix d’une restriction définitive du port de charges lourdes. Elle ne convient pas au patient jeune ou actif, chez qui l’usure et le descellement de la prothèse seraient trop rapides.

Le choix entre ostéosynthèse et prothèse se discute au cas par cas, à partir du scanner, de l’âge et des besoins du patient. D’autres chirurgiens procèdent autrement selon leur expérience.

Ce qu’on peut en attendre

La plupart des patients retrouvent un coude utile pour les gestes du quotidien. Une perte de quelques degrés d’extension (le coude ne se tend plus tout à fait) est fréquente, même après une bonne reconstruction, et ne gêne en général pas la vie courante. La récupération est longue : plusieurs mois, parfois jusqu’à un an. Le résultat dépend surtout de la gravité de la fracture, de la qualité de la reconstruction et de la rééducation.

Limites et risques

Raideur du coude : la complication la plus fréquente. La mobilisation précoce la limite ; une raideur gênante persistante peut faire discuter une libération chirurgicale secondaire.
Atteinte du nerf ulnaire : fourmillements ou faiblesse de la main, liés au traumatisme, à l’opération ou à la cicatrisation autour du nerf. Souvent transitoire, parfois durable.
Défaut de consolidation (pseudarthrose) ou consolidation en mauvaise position, plus fréquents sur os fragile ou fracture très fragmentée.
Ossifications : formation d’os dans les tissus autour du coude, qui peut limiter la mobilité.
Arthrose du coude à long terme, quand le cartilage a été abîmé par la fracture.
Infection : rare, mais grave en présence de matériel ; plus fréquente en cas de fracture ouverte.
Matériel gênant sous la peau, qui peut justifier son ablation une fois la fracture consolidée.