Ostéosynthèse de l'humérus distal

L’ostéosynthèse de l’humérus distal consiste à remettre en place et à fixer les fragments d’une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus, la partie de l’os du bras qui forme le haut de l’articulation du coude. Les fragments sont maintenus par des vis et, le plus souvent, par deux plaques métalliques placées sur les deux piliers de l’humérus. Le but est de reconstituer la surface articulaire et d’obtenir un montage assez solide pour bouger le coude rapidement, car le coude s’enraidit vite quand on l’immobilise.

Chez la personne âgée, quand la fracture ne peut pas être reconstruite de façon fiable, une prothèse totale de coude peut être proposée à la place.

Quand on l’envisage

fracture déplacée de l’humérus distal chez l’adulte, surtout quand le trait passe dans l’articulation ;
fracture non déplacée qui se déplace sous traitement par plâtre ou attelle ;
fracture ouverte, ou associée à une atteinte vasculaire : l’intervention se fait alors en urgence.

L’intervention n’est pas une urgence absolue en dehors de ces situations, mais elle est réalisée dans les jours qui suivent le traumatisme, une fois le scanner fait et l’état du coude et de la peau évalué. Le traitement sans chirurgie garde une place pour les fractures non déplacées et pour les patients dont l’état général ne permet pas l’opération (voir la page fracture de l’humérus distal).

Déroulement

Anesthésie : générale, souvent associée à un bloc du plexus brachial pour la douleur après l’opération. Le choix se fait avec l’anesthésiste.
Installation : le plus souvent sur le côté ou sur le ventre, le bras posé sur un appui et l’avant-bras pendant, ce qui donne accès à la face postérieure du coude ; garrot à la racine du bras.
Durée : 1 h 30 à 3 h, selon le nombre de fragments.

L’abord. L’incision est en général postérieure, sur l’arrière du coude. Le nerf ulnaire est repéré et protégé pendant toute l’intervention. Pour voir la surface articulaire, il faut passer de part et d’autre du triceps, ou le décoller, ou sectionner temporairement l’olécrane (ostéotomie de l’olécrane), qui est refixé en fin d’intervention. Le choix dépend de l’atteinte de l’articulation : plus la surface articulaire est fragmentée, plus il faut la voir largement. Certaines fractures partielles, limitées au pilier externe ou au capitulum, peuvent être abordées par une incision latérale.

La reconstruction. La surface articulaire est d’abord remise en place et fixée par des vis. Elle est ensuite fixée au reste de l’humérus par des plaques préformées, adaptées à l’anatomie de la palette, posées sur le pilier interne et sur le pilier externe. Les vis verrouillées dans la plaque améliorent la tenue dans un os fragile. Le montage est contrôlé par radioscopie (rayons X pendant l’opération), et la mobilité et la stabilité du coude sont vérifiées avant la fermeture.

Le nerf ulnaire. En fin d’intervention, le nerf peut être laissé à sa place ou déplacé en avant du coude (transposition antérieure), à distance du matériel. Les pratiques varient entre les équipes, et la décision dépend de l’état du nerf et de la position des plaques.

Prothèse totale de coude sur fracture

Chez une personne âgée, avec une fracture articulaire très fragmentée et un os ostéoporotique, la fixation par plaques risque de ne pas tenir, et le coude de consolider mal ou de s’enraidir. Une prothèse totale de coude peut alors remplacer d’emblée l’extrémité de l’humérus et l’articulation avec l’ulna. Les fragments de la palette sont retirés, ce qui évite d’avoir à attendre leur consolidation.

Ce qu’elle apporte : un coude en général indolore et mobile rapidement, sans dépendre de la consolidation de l’os.
Ce qu’elle impose : une restriction définitive du port de charges lourdes et des efforts en force avec ce bras, pour limiter l’usure et le descellement des implants.
À qui elle s’adresse : la personne âgée dont les besoins fonctionnels sont compatibles avec ces restrictions. Elle n’est pas proposée au patient jeune ou actif.

Le choix entre plaques et prothèse se fait au cas par cas, sur le scanner et selon le patient. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Suites opératoires

Les premiers jours : attelle ou pansement volumineux, bras surélevé, glace et antalgiques. Le bloc nerveux assure le confort les premières heures.
Dès que le pansement le permet (en général dans la première semaine) : début de la mobilisation du coude, si le montage est jugé assez solide. La mobilisation est active, douce, sans forcer. Une attelle de repos peut être portée entre les séances.
Jusqu’à la consolidation (en général 6 à 12 semaines) : pas de port de charge ni d’appui sur la main du côté opéré. Des radiographies régulières vérifient la position des fragments et la consolidation.
Après la consolidation : renforcement progressif et reprise des activités. La récupération des amplitudes se poursuit plusieurs mois.

L’arrêt de travail dépend du métier : plusieurs semaines pour une activité de bureau, souvent plusieurs mois pour un travail manuel. La conduite reprend quand le coude est suffisamment mobile et indolore, et pas avant l’accord du chirurgien.

Rééducation

La rééducation commence tôt, avec un kinésithérapeute, et vise d’abord la récupération des amplitudes : flexion, extension, puis rotation de l’avant-bras. Les mobilisations forcées sont à éviter : elles augmentent l’inflammation et peuvent aggraver la raideur. Le renforcement musculaire ne commence qu’après la consolidation. Le calendrier précis dépend de la fracture et du montage ; il est donné à la sortie et ajusté à chaque consultation.

Ce qu’on peut en attendre

La plupart des patients retrouvent un coude utile pour les gestes de la vie courante. Une perte de quelques degrés d’extension est fréquente, même après une bonne reconstruction, et gêne rarement. La récupération est longue : les progrès se poursuivent souvent jusqu’à 6 mois, parfois un an. Les fractures très fragmentées, les fractures ouvertes et l’os fragile donnent des résultats moins prévisibles.

Limites et risques

Raideur du coude : la complication la plus fréquente. Si elle persiste et gêne malgré la rééducation, une libération chirurgicale peut se discuter, parfois en même temps que l’ablation du matériel.
Souffrance du nerf ulnaire : fourmillements ou faiblesse des 4e et 5e doigts, souvent transitoires, parfois durables. Elle peut justifier une libération secondaire du nerf.
Défaut de consolidation ou démontage du matériel, surtout sur os fragile : une nouvelle intervention peut être nécessaire.
Ossifications autour du coude, qui peuvent limiter la mobilité.
Matériel gênant sous la peau, en particulier les broches ou la vis de l’ostéotomie de l’olécrane quand elle a été faite : l’ablation se discute une fois l’os consolidé.
Arthrose du coude à long terme, quand le cartilage a été abîmé.
Infection : rare, mais grave en présence de matériel.
Après prothèse : infection, descellement ou usure des implants avec le temps, atteinte du nerf ulnaire.