Libération du lacertus fibrosus

Le lacertus fibrosus (ou aponévrose bicipitale) est une expansion fibreuse du tendon du biceps, qui s’étale en éventail vers la face interne de l’avant-bras en croisant le pli du coude. Le nerf médian et l’artère humérale passent juste en dessous. Quand le lacertus est épaissi ou tendu, il peut comprimer le nerf médian.

La libération du lacertus consiste à sectionner cette expansion pour lever la compression. Le nerf n’est pas déplacé. Le tendon principal du biceps, qui s’attache sur le radius, n’est pas touché : la section du lacertus ne fait pas perdre de force au biceps.

Quand on l’envisage

On propose l’opération quand le diagnostic de syndrome du lacertus fibrosus est posé et que :

les symptômes persistent malgré 6 à 12 semaines de traitement bien conduit (repos relatif, attelle, étirements neurodynamiques du nerf médian) ;
il existe une perte de force : faiblesse de la pince pouce-index, de la flexion du pouce ou de l’index ;
il existe une fonte du muscle de la base du pouce ;
l’EMG montre une souffrance du nerf médian au coude.

En présence d’un déficit moteur ou d’un EMG anormal, il vaut mieux ne pas attendre trop longtemps : la récupération est meilleure si la compression est levée avant qu’une atteinte durable du nerf ne s’installe.

Un syndrome du canal carpien peut coexister. Les deux compressions peuvent alors être traitées, dans le même temps ou séparément, selon les symptômes et l’EMG.

Déroulement

Anesthésie : locorégionale (bloc du membre supérieur), éventuellement avec une sédation légère. Pas de cathéter nerveux.
Installation : sur le dos, bras écarté sur un appui, paume vers le haut ; garrot à la racine du bras.
Mode : ambulatoire, sortie le jour même.
Durée : 20 à 30 minutes.

Les étapes : courte incision (quelques centimètres) au pli du coude, côté interne ; repérage et protection des petites branches sensitives de la peau de l’avant-bras ; repérage du lacertus ; section du lacertus en protégeant l’artère humérale et le nerf médian situés juste en dessous ; contrôle du nerf sur quelques centimètres en amont et en aval, pour vérifier l’absence d’une autre zone de compression. Si le muscle rond pronateur comprime aussi le nerf, il peut être libéré dans le même temps.

Type d’anesthésie

J’opère sous anesthésie locorégionale du membre supérieur. Certaines équipes réalisent ce geste sous simple anesthésie locale de la zone, patient éveillé et sans garrot, ce qui permet de tester la force pendant l’intervention. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Ce qu’on peut en attendre

Les résultats sont bons dans la majorité des cas, quand le diagnostic est correct et que l’opération a lieu avant l’installation d’un déficit moteur sévère. Cela ne vaut pas pour tous les patients.

La douleur au pli du coude s’améliore en général en quelques jours à quelques semaines.
Les fourmillements régressent progressivement.
La force revient plus lentement, sur plusieurs semaines à plusieurs mois, et peut rester incomplète si le nerf était atteint de longue date.

Limites et risques

Persistance des symptômes : si une compression à un autre niveau (canal carpien, rond pronateur) n’a pas été traitée, ou si le nerf était déjà atteint de façon irréversible.
Cicatrice sensible : le pli du coude est une zone très sollicitée.
Atteinte d’une petite branche sensitive de la peau : engourdissement d’une zone de l’avant-bras, le plus souvent temporaire.
Hématome : l’artère humérale passe sous le lacertus ; une lésion est exceptionnelle.
Raideur du coude : la mobilisation précoce est essentielle, et l’immobilisation prolongée est contre-productive.
Infection : exceptionnelle.

Suites opératoires

Jour de l’opération : pansement simple, glace, sortie le jour même.
Jusqu’à J7 : mobilisation douce du coude et des doigts dès le lendemain. Éviter la flexion forcée du coude les premiers jours.
J10 à J15 : consultation de contrôle, retrait des fils si nécessaire.
J7 à M1 : amplitudes retrouvées progressivement, activités légères.
M1 à M3 : reprise progressive des activités manuelles.
Arrêt de travail : 2 à 4 semaines selon l’activité.

Rééducation

J0 à J21 : mobilisation douce du coude, du poignet et des doigts, glace pour l’œdème, soin de la cicatrice.
S3 à M2 : retour des amplitudes complètes, étirements neurodynamiques du nerf médian, début du renforcement de la pince et de la poigne.
M2 à M3 : renforcement progressif, reprise des activités manuelles et sportives.