Suture de coiffe sous arthroscopie

La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons (supra-épineux, infra-épineux, petit rond, sous-scapulaire) qui entourent la tête de l’humérus. Ils attachent les muscles de la coiffe à l’os, stabilisent l’articulation et rendent le mouvement possible. Quand un tendon se rompt, l’épaule bouge de façon anormale, s’enflamme et perd de la force.

La suture de coiffe consiste à réinsérer le tendon rompu sur l’os à l’aide d’ancres. Elle se fait sous arthroscopie : une caméra et des instruments sont passés par de petites incisions de 5 mm, sans ouvrir largement l’articulation.

Faut-il opérer ?

Pas systématiquement. Beaucoup de ruptures dégénératives (liées à l’usure) ne provoquent aucun symptôme et ne justifient pas de chirurgie. Elles deviennent plus fréquentes avec l’âge : environ 10 % des personnes entre 50 et 60 ans, 26 % entre 70 et 80 ans. Une rupture sans symptôme chez une personne peu demandeuse ne s’opère pas.

Un tendon rompu ne cicatrise pas spontanément. Avec le temps, le muscle se rétracte et se dégrade, ce qui peut rendre une réparation impossible. C’est pourquoi on discute de l’opération chez les patients actifs, gênés et motivés, après examen et imagerie. Le traitement non chirurgical (antalgiques, infiltrations, rééducation) reste une option à discuter selon la situation.

Deux contextes se présentent :

Rupture traumatique (chute, effort violent sur une épaule auparavant saine) : une prise en charge précoce est préférable. Au-delà de 3 semaines, puis de 3 mois et de 6 mois, la dégénérescence du muscle s’accélère et les chances de récupération diminuent.
Rupture dégénérative : pas d’urgence. Plus la rupture est petite et le muscle en bon état au moment de l’opération, meilleur est le résultat attendu. Une fois l’indication posée, il n’y a pas de raison de différer.

Avant de proposer l’opération, on évalue en consultation la souplesse de l’épaule (une épaule raide doit d’abord être assouplie), l’état du muscle à l’IRM (dégénérescence graisseuse), la motivation du patient et le tabagisme.

Déroulement

Anesthésie : anesthésie générale associée à un bloc interscalénique, un cathéter qui endort le bras. Le bloc permet une anesthésie générale plus légère et évite la douleur au réveil. Le cathéter reste en place 3 jours à domicile.
Installation : demi-assis ou couché sur le côté, selon les habitudes du chirurgien.
Incisions : 2 à 4 incisions de 5 mm. Le chirurgien commence par un bilan complet de l’articulation.
Gestes : suture de la coiffe avec des ancres (résorbables ou en titane) ; geste sur le long biceps ; acromioplastie (résection d’une partie de l’acromion) en cas de conflit sous-acromial associé.
Durée : 45 à 90 minutes selon la lésion.
Mode : ambulatoire (entrée le matin, sortie le soir), avec l’accord de l’anesthésiste et un accompagnant à domicile le soir de l’intervention.

Le long biceps

En pratique, je traite quasi systématiquement le long biceps lors d’une suture de coiffe. Je le considère comme un tendon accessoire, source fréquente de douleur et d’échec de la réparation. Je préfère la ténodèse (réattache du tendon sur l’humérus) à la simple ténotomie (section), car le signe de Popeye (une déformation du relief du biceps) est rare après une ténodèse. D’autres chirurgiens procèdent autrement. Voir aussi ténotomie du long biceps.

Ce qu’on peut en attendre

L’objectif est une épaule mobile et moins douloureuse, avec un tendon cicatrisé. Le taux de succès des sutures arthroscopiques est de 85 à 95 %. Ce chiffre varie selon la taille initiale de la rupture, l’état du muscle et le respect des consignes. Il ne garantit pas le résultat d’un patient donné.

La cicatrisation du tendon prend du temps. Elle n’est pas acquise à 6 semaines, quand l’attelle est retirée : elle est seulement en cours. C’est pourquoi les restrictions se poursuivent après l’immobilisation.

Limites et risques

Non-cicatrisation ou nouvelle rupture du tendon : c’est le principal risque. Il dépend de la taille de la rupture, du terrain (diabète, cholestérol élevé, âge, tabac) et du respect des consignes. Un tendon qui ne cicatrise pas ne signifie pas forcément un mauvais résultat clinique.
Complications rares : infection, hématome, lésion nerveuse ou vasculaire, rupture de matériel, phlébite.
Algoneurodystrophie (syndrome douloureux régional complexe) : le membre devient gonflé, rouge, douloureux et raide. Elle n’est pas propre à l’épaule. Elle n’empêche pas la cicatrisation du tendon, mais allonge la récupération, de 18 mois en moyenne. Trois facteurs favorisants sont modifiables : une douleur postopératoire forte, une épaule raide avant l’opération, un contexte de stress ou de tensions personnelles.
Tabac : il retarde la cicatrisation du tendon et augmente le risque d’infection et de non-cicatrisation. Un arrêt au moins 8 semaines avant, sans reprise pendant la convalescence, est recommandé.

Suites opératoires

Jusqu’à 6 semaines. Attelle avec coussin d’abduction en permanence, y compris la nuit, sauf indication contraire. Vous pouvez la retirer pour vous laver, manger et vous habiller, sans utiliser le bras. La douleur est modérée et normale pendant plusieurs semaines, y compris la nuit. Il est recommandé de prendre les antalgiques régulièrement au début, sans attendre la douleur, et de juger leur efficacité après 48 à 72 heures de prise régulière. Glace 15 à 20 minutes plusieurs fois par jour, jamais directement sur la peau. Ecchymoses et gonflement sont normaux.

Le repos concerne l’ensemble de l’activité : moins de sorties, de marche, de tâches ménagères, et moins de gestes même légers avec le bras sain.

De 6 semaines à 3 mois. L’attelle est retirée, mais le bras reste au repos : pas de charge, pas de bricolage, pas de frottement (sécher, essuyer), pas de conduite.

À partir de 3 mois. Reprise progressive des activités. La sensation de « bonne épaule » vient souvent vers 4 à 4,5 mois. Le travail de force et le sport engagé reprennent vers 6 mois. La natation et le vélo sont autorisés plus tôt, les sports de contact et de lancer plus tard.

La conduite est autorisée après accord du chirurgien, en général après 1,5 à 2 mois selon le côté opéré et la capacité à conduire en sécurité. L’arrêt de travail est variable : plus court pour un travail de bureau, jusqu’à 3 à 6 mois pour un travail manuel.

Rééducation

La rééducation est un élément du résultat. Elle est simple et peu douloureuse ; la régularité compte plus que l’intensité.

J0 à 6 semaines : auto-étirements dès le troisième jour (exercices pendulaires, mobilisation passive douce). Un kinésithérapeute est possible dès cette phase mais n’est pas obligatoire si les auto-étirements sont bien faits.
6 semaines à 3 mois : mobilisation passive puis active aidée, retour progressif des amplitudes, début du renforcement des muscles qui stabilisent l’omoplate.
À partir de 3 mois : renforcement progressif, travail de la stabilité, reprise des activités.

Si un exercice provoque une douleur qui dure plus de 24 heures, il faut d’abord chercher un repos insuffisant (y compris du bras sain) ou des antalgiques pris en quantité insuffisante. Si ces points sont corrigés, réduisez l’amplitude du mouvement sans changer le rythme. Ne forcez pas au-delà d’une douleur aiguë. Une pause de quelques jours est acceptable ; les interruptions longues sont à éviter. Des séances de balnéothérapie (15 à 30 au départ, renouvelables) sont souvent prescrites.

La nuit

Les douleurs nocturnes sont très fréquentes après l’opération. Elles sont normales au début et doivent diminuer avec le temps. Si elles persistent ou augmentent, un repos insuffisant en est souvent la cause. Conseils : dormir semi-assis ou avec des coussins dans le dos et sous le bras opéré, prendre les antalgiques une heure avant le coucher, appliquer de la glace 15 minutes avant de dormir.

Préparation

Pas de douche à la Bétadine (son intérêt n’est pas prouvé et elle est inconfortable). Douche normale avec un savon neuf la veille et le matin de l’intervention.
Gel de peroxyde de benzoyle (Cutacnyl), prescrit la semaine précédant l’opération : application le soir, après la douche, sur l’épaule et le creux de l’aisselle, pour réduire le risque d’infection.
Arrêt du tabac, voir plus haut.

Questions fréquentes

Mon IRM montre un tendon rompu : dois-je être opéré ? Pas forcément. Beaucoup de ruptures ne donnent aucun symptôme. La décision tient compte de la gêne, de l’examen, de l’état du muscle, de l’âge, de l’activité et de ce que vous souhaitez, pas de l’IRM seule.

Une infiltration m’avait soulagé, puis elle ne marche plus. Qu’est-ce que cela change ? Une infiltration agit sur l’inflammation : elle ne répare pas le tendon et ne le guérit pas. Si son effet diminue ou disparaît, c’est un élément à discuter, avec l’examen et l’IRM, pour savoir si une opération a un intérêt. Cela ne la rend pas obligatoire.

Les ancres restent-elles dans l’os ? Les ancres sont soit résorbables, soit en titane. Le tendon cicatrise sur l’os grâce aux fils posés avec les ancres : ce n’est pas une prothèse.

Faut-il un kinésithérapeute ? La rééducation est essentielle. Au début, les auto-étirements bien faits suffisent et un kinésithérapeute n’est pas obligatoire ; certains patients préfèrent être accompagnés dès le départ.

Pourquoi garder le bras au repos après le retrait de l’attelle ? Parce que la cicatrisation du tendon n’est pas terminée à 6 semaines. Les restrictions (charges, bricolage, conduite) se prolongent jusqu’à environ 3 mois.