Décompression du nerf radial au coude

La décompression du nerf radial au coude libère la branche profonde du nerf radial (le nerf interosseux postérieur) là où elle passe sous le muscle supinateur, juste sous le coude. Le bord d’entrée de ce muscle forme souvent une arche fibreuse, l’arcade de Frohse, qui est le site de compression le plus fréquent. D’autres structures peuvent comprimer le nerf sur ce trajet, appelé tunnel radial : des bandes fibreuses en avant de l’articulation, des petits vaisseaux qui croisent le nerf, le bord du tendon du court extenseur radial du carpe et le bord de sortie du supinateur.

L’intervention libère le nerf sur toute la longueur du tunnel radial, sans le déplacer.

Quand on l’envisage

On propose l’opération dans deux situations, décrites dans la page Compression du nerf radial au coude :

syndrome du tunnel radial (douleur sans déficit moteur) : douleur persistante malgré 3 à 6 mois de traitement bien conduit (repos relatif, attelle, adaptation des gestes, infiltration), avec un diagnostic solide : examen concordant et infiltration test qui soulage la douleur ;
syndrome du nerf interosseux postérieur (faiblesse de l’extension des doigts et du pouce) : masse qui comprime le nerf (kyste, lipome), ou absence de récupération après quelques mois de surveillance.

Le diagnostic est souvent difficile. La douleur ressemble à celle d’une épicondylite, et les deux peuvent coexister. L’EMG est souvent normal dans la forme douloureuse pure. Avant d’opérer, je vérifie que les autres causes de douleur ont été recherchées, en particulier une épicondylite et une origine cervicale.

Déroulement

Anesthésie : locorégionale (bloc du plexus brachial), éventuellement avec une sédation légère.
Installation : sur le dos, bras sur un appui ; garrot à la racine du bras.
Mode : ambulatoire, sortie le jour même.
Durée : 30 à 60 minutes.

Les étapes : incision de quelques centimètres sous le coude ; passage entre les muscles de l’avant-bras jusqu’au nerf ; repérage et protection de la branche sensitive du nerf radial ; section de l’arcade de Frohse et des structures fibreuses qui compriment le nerf ; ouverture du muscle supinateur, parfois sur toute sa longueur ; contrôle de la liberté complète du nerf jusqu’à sa sortie du muscle. Si une masse comprime le nerf, elle est retirée dans le même temps.

Choix de la voie d’abord

Plusieurs voies d’abord permettent d’atteindre le nerf : par l’avant de l’avant-bras, ou par la face externe, entre deux muscles extenseurs. Toutes permettent une libération complète ; elles diffèrent par les structures rencontrées et l’exposition obtenue. Le choix dépend de la localisation présumée de la compression, d’une éventuelle masse à retirer et des habitudes du chirurgien. D’autres chirurgiens procèdent autrement.

Ce qu’on peut en attendre

Les résultats dépendent beaucoup de la forme de la maladie.

Forme avec déficit moteur et compression identifiée : la force revient le plus souvent, lentement, sur plusieurs mois. La récupération peut être incomplète si l’atteinte du nerf était ancienne.
Forme douloureuse pure : la majorité des patients sont soulagés, mais les résultats sont moins prévisibles que dans les autres compressions nerveuses du membre supérieur. Une douleur résiduelle n’est pas rare, en particulier quand une épicondylite est associée.

La douleur liée à la cicatrice et à la dissection s’atténue en quelques semaines. L’amélioration de la douleur du nerf est progressive, sur plusieurs mois.

Limites et risques

Persistance de la douleur : diagnostic incertain, autre cause de douleur associée (épicondylite, origine cervicale), ou nerf atteint de longue date.
Atteinte de la branche sensitive du nerf radial : engourdissement ou sensations désagréables du dos de la main côté pouce, le plus souvent temporaires, parfois durables. On la repère et on la protège pendant l’intervention.
Faiblesse transitoire de l’extension des doigts après la libération du nerf : rare, elle récupère en général en quelques semaines.
Raideur du coude : risque de toute chirurgie du coude, limité par la mobilisation précoce.
Cicatrice sensible ou épaisse.
Infection, hématome : exceptionnels.

Suites opératoires

Jour de l’opération : pansement, glace, sortie le jour même. Pas d’immobilisation stricte.
J1 à J14 : mobilisation douce du coude, du poignet et des doigts. Pas d’effort en force.
J10 à J15 : consultation de contrôle, retrait des fils si nécessaire.
S3 à M3 : reprise progressive des activités, puis du renforcement.
Arrêt de travail : 2 à 3 semaines pour un travail de bureau ; 4 à 6 semaines, parfois plus, pour un travail manuel.

Rééducation

J0 à J21 : mobilisation douce et active du coude, du poignet et des doigts, glace et drainage pour l’œdème. Pas de rotation de l’avant-bras en force.
S3 à M2 : retour des amplitudes complètes, mobilisation douce du nerf, début du renforcement sans charge lourde. Dans la forme avec déficit, travail spécifique de l’extension des doigts et du pouce.
M2 à M4 : renforcement progressif de l’avant-bras et de la poigne, reprise des activités manuelles et sportives selon la tolérance.