Compression du nerf radial au coude (arcade de Frohse)

Le nerf radial descend le long de la face externe du bras puis passe en avant du coude. Juste sous le coude, il se divise en deux branches : une branche superficielle, sensitive, qui donne la sensibilité du dos de la main côté pouce, et une branche profonde, motrice, appelée nerf interosseux postérieur. Cette branche profonde commande les muscles qui étendent les doigts et le pouce, et une partie des muscles qui étendent le poignet.

La branche profonde passe ensuite sous le muscle supinateur, qui tourne l’avant-bras paume vers le haut. Le bord d’entrée de ce muscle forme souvent une arche fibreuse, l’arcade de Frohse, sous laquelle le nerf peut être comprimé. L’ensemble du trajet, de l’articulation du coude jusqu’à la sortie du supinateur, s’appelle le tunnel radial.

Cette compression peut se présenter de deux façons :

le syndrome du tunnel radial : une douleur de l’avant-bras, sans perte de force mesurable. C’est la forme la plus fréquente, et aussi la plus difficile à affirmer ;
le syndrome du nerf interosseux postérieur : une faiblesse, voire une paralysie, de l’extension des doigts et du pouce, souvent peu douloureuse. Elle est plus rare.

Causes et facteurs favorisants

Le nerf peut être comprimé à plusieurs niveaux du tunnel radial : des bandes fibreuses en avant de l’articulation, un bouquet de petits vaisseaux qui croisent le nerf, le bord du tendon du court extenseur radial du carpe, l’arcade de Frohse (le site le plus souvent en cause) et le bord de sortie du supinateur.

Les mouvements répétés de rotation de l’avant-bras (visser, tourner une poignée, manier un outil) et l’extension du poignet en force mettent ces structures en tension. Sont concernés les métiers manuels et certains sports.

Plus rarement, une masse comprime le nerf : kyste synovial, lipome, inflammation de l’articulation (polyarthrite) ou séquelle de fracture. Ces causes donnent plutôt une forme avec déficit moteur, et doivent être recherchées dans ce cas.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique et repose sur un faisceau d’arguments. Il est souvent difficile, car les symptômes ressemblent à ceux d’autres causes de douleur du coude.

Les symptômes :

douleur de la face externe de l’avant-bras, quelques centimètres sous le coude, sur la masse des muscles extenseurs ;
douleur à l’effort, aux rotations répétées de l’avant-bras, parfois la nuit ;
sensation de fatigue de l’avant-bras ;
peu ou pas de fourmillements dans la main, puisque la branche profonde est motrice ;
dans la forme avec déficit : difficulté à étendre les doigts et le pouce, alors que le poignet garde son extension (il dévie alors côté pouce).

L’examen : le point douloureux est situé plus bas et plus en avant que celui de l’épicondylite. La douleur est reproduite par la rotation de l’avant-bras paume vers le haut contre résistance, et par l’extension du majeur contre résistance, coude tendu (ce dernier test est aussi souvent positif dans l’épicondylite). L’examen mesure la force d’extension de chaque doigt et du pouce.

Les diagnostics à distinguer :

l’épicondylite : c’est le diagnostic le plus proche. Les deux peuvent coexister, et une épicondylite qui ne guérit pas malgré un traitement bien conduit doit faire rechercher une compression du nerf radial ;
une souffrance d’une racine nerveuse au cou (névralgie cervico-brachiale) ;
une compression du nerf radial plus haut, au bras ;
dans la forme avec déficit : une rupture des tendons extenseurs, ou une atteinte inflammatoire du nerf (névralgie amyotrophiante, ou syndrome de Parsonage-Turner), qui ne relève pas de la chirurgie au départ.

L’électromyogramme (EMG) est souvent normal dans le syndrome du tunnel radial, où la douleur domine. Il est en général anormal dans la forme avec déficit, et localise alors l’atteinte. Un EMG normal n’exclut pas le diagnostic.

L’imagerie : les radiographies recherchent une anomalie osseuse. L’échographie et l’IRM peuvent montrer un nerf épaissi, une souffrance des muscles qu’il commande ou une masse qui le comprime. L’IRM est demandée devant un déficit moteur.

L’infiltration test : l’injection d’un anesthésique local, parfois associé à un corticoïde, au contact du nerf au niveau de l’arcade de Frohse. Si la douleur disparaît pendant quelques heures, l’argument en faveur du diagnostic est fort. Une paralysie temporaire de l’extension des doigts pendant ces quelques heures est attendue : elle montre que le produit a bien atteint le nerf, et elle disparaît sans séquelle.

Traitement sans chirurgie

Il est proposé en premier dans le syndrome du tunnel radial :

repos relatif, en évitant les rotations répétées de l’avant-bras et l’extension du poignet en force ;
attelle de poignet pendant les activités ou la nuit, pour mettre les muscles extenseurs au repos ;
anti-inflammatoires, en comprimés ou en gel, lors des poussées ;
rééducation : étirements doux, mobilisation du nerf, adaptation des gestes ;
infiltration au niveau de l’arcade de Frohse, qui peut soulager durablement certains patients.

Ce traitement se poursuit en général 3 à 6 mois. Dans la forme avec déficit moteur, la prise en charge dépend de la cause : une masse qui comprime le nerf relève de la chirurgie ; sans cause identifiée, on surveille la récupération par l’examen et l’EMG, car certaines atteintes récupèrent seules.

Quand une opération est discutée

La décompression est proposée :

dans le syndrome du tunnel radial, en cas d’échec d’un traitement bien conduit pendant 3 à 6 mois, quand le diagnostic est solide (examen concordant, infiltration test positive) ;
dans la forme avec déficit, en présence d’une masse qui comprime le nerf, ou en l’absence de récupération après quelques mois de surveillance.

Dans la forme douloureuse pure, les résultats de la chirurgie sont moins prévisibles que dans les autres compressions nerveuses du membre supérieur. Je préfère le dire avant l’opération, et je ne la propose que si le diagnostic est bien étayé.

Déroulement

L’intervention consiste à libérer le nerf sur tout le tunnel radial, par une incision de quelques centimètres sous le coude : section de l’arcade de Frohse et des autres structures compressives, parfois ouverture du muscle supinateur sur sa longueur. Plusieurs voies d’abord sont possibles ; le choix dépend du contexte et des habitudes du chirurgien.

Anesthésie : locorégionale (bloc du membre supérieur), éventuellement avec une sédation légère.
Durée : 30 à 60 minutes, en ambulatoire.

Le détail de l’intervention est décrit dans la page Décompression du nerf radial au coude.

Suites

Jusqu’à 7 jours : pansement simple, mobilisation douce du coude, du poignet et des doigts.
De 7 jours à 1 mois : amplitudes retrouvées progressivement, activités légères, pas d’effort en force.
De 1 à 3 mois : reprise progressive des activités manuelles et du renforcement.

L’arrêt de travail est de 2 à 6 semaines selon l’activité. La douleur s’améliore progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Dans la forme avec déficit, la force revient lentement, sur plusieurs mois.

Ce qu’on peut en attendre

Quand une compression est clairement identifiée, en particulier dans la forme avec déficit moteur, la libération du nerf permet le plus souvent une récupération de la force, lente et parfois incomplète si l’atteinte était ancienne. Dans la forme douloureuse pure, la majorité des patients sont soulagés, mais une douleur résiduelle n’est pas rare, en particulier quand une épicondylite est associée. Cela ne vaut pas pour tous les patients.

Limites et risques

Persistance de la douleur : si une autre cause de douleur coexiste (épicondylite, origine cervicale), ou si le nerf était atteint de longue date.
Atteinte de la branche sensitive du nerf radial : engourdissement ou sensations désagréables du dos de la main côté pouce, le plus souvent temporaires.
Faiblesse transitoire de l’extension des doigts après la libération : rare, elle récupère en général en quelques semaines.
Raideur du coude : la mobilisation précoce est essentielle, et l’immobilisation prolongée est contre-productive.
Infection, hématome : exceptionnels.

Compression du nerf radial au coude (arcade de Frohse)

Symptômes

Traitements